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美國(guó)最新草案:60歲以上心血管病一級(jí)預(yù)防,不再推薦阿司匹林

 新用戶36184400 2021-10-13
阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管病,該走下神壇了?


阿司匹林用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防,已在臨床運(yùn)用20余年。

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)發(fā)布最新聲明草案:60歲及以上人群不應(yīng)開(kāi)始服用阿司匹林做一級(jí)預(yù)防,因?yàn)樾碌淖C據(jù)表明,潛在危害會(huì)抵消益處。40-59歲人群,應(yīng)與臨床醫(yī)生共同決定是否開(kāi)始服用阿司匹林。


阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值,已經(jīng)被多項(xiàng)臨床研究充分論證。但在心血管病一級(jí)預(yù)防中是否應(yīng)用阿司匹林,長(zhǎng)期以來(lái)一直存在很大爭(zhēng)議。

這種爭(zhēng)議的本質(zhì)主要在于阿司匹林治療過(guò)程中的利弊平衡問(wèn)題。

阿司匹林是一把雙刃劍。一方面,它可以有效抑制血小板聚集,降低動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面,阿司匹林可以增加出血事件,特別是腦出血和胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

從臨床角度考慮,只有在一種治療措施利大于弊的前提下才會(huì)被推薦。阿司匹林也是如此。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生ASCVD(如心肌梗死或腦梗死)的患者,未來(lái)復(fù)發(fā)心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)很高,應(yīng)用阿司匹林顯然利大于弊,因此只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)該應(yīng)用。但對(duì)于沒(méi)有明確心血管疾病的患者,未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較低,其利弊平衡就很難精確評(píng)估。新版聲明草案提出,沒(méi)有心血管病、年齡≥60歲的個(gè)體不應(yīng)使用阿司匹林,是因?yàn)樵鳊g本身是高出血風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素,老年人發(fā)生出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高,所以不予推薦。年齡<40歲的個(gè)體證據(jù)不足,也不予推薦。40-59歲的個(gè)體,如果存在多種心血管病危險(xiǎn)因素,未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有所增高,應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防可能利大于弊,因此經(jīng)過(guò)審慎評(píng)估、除外高出血風(fēng)險(xiǎn)后,并與患者充分溝通、闡明利弊、征得患者同意,才考慮使用阿司匹林。

實(shí)際上,自從他汀類(lèi)藥物獲得越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)管理得到了更多臨床醫(yī)師的認(rèn)同,高血壓或糖尿病患者人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)呈現(xiàn)逐年明顯的降低趨勢(shì)。因此,對(duì)尚未確診ASCVD的患者,小劑量阿司匹林治療的臨床獲益隨之呈減小的趨勢(shì),而與此同時(shí),其消化道副作用,更重要的是導(dǎo)致胃腸道出血和顱內(nèi)出血等危及生命的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)卻越來(lái)越凸顯出來(lái)。尤其是對(duì)老年患者、合并肝腎功能受損的患者、多重藥物治療的患者可能帶來(lái)更加嚴(yán)重的后果。

對(duì)已經(jīng)確診ASCVD或動(dòng)脈介入治療,尤其是植入藥物支架的患者,小劑量阿司匹林依然是抗血小板治療的基礎(chǔ)藥物,必要的時(shí)候,小劑量阿司匹林與P2Y12受體拮抗劑或凝血因子X(jué)a拮抗劑聯(lián)合治療,能夠顯著降低再發(fā)血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn),相比出血風(fēng)險(xiǎn),在這些患者中,依然是獲益占優(yōu)。

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