阿司匹林與氯吡格雷都是常用的抗血小板藥物，但阿司匹林更容易引起消化道副作用。有人問(wèn)華子，能不能用副作用相對(duì)小一些的氯吡格雷完全替代阿司匹林呢？華子說(shuō)，它們之間并不能完全替代，因?yàn)樵谙喈?dāng)一部分人群中，氯吡格雷并不能發(fā)揮出抗血小板的作用。而且如果只是因?yàn)闈撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)用氯吡格雷替代阿司匹林，性價(jià)比也并不合適。

一、阿司匹林與氯吡格雷作用位點(diǎn)不同

阿司匹林是大家比較熟悉的藥物，它不可逆的使血小板中的環(huán)氧化酶（COX）乙酰化，抑制了血小板的聚集功能，產(chǎn)生預(yù)防血栓形成的功能。氯吡格雷則是作用在血小板中的二磷酸腺苷（ADP）受體，抑制ADP對(duì)血小板產(chǎn)生的誘導(dǎo)聚集反應(yīng)，產(chǎn)生預(yù)防血栓形成的功能。

二者對(duì)血小板的作用位點(diǎn)不同，但最終都可產(chǎn)生抑制血小板聚集的作用，同為抗血小板藥物，可以產(chǎn)生協(xié)同作用。實(shí)際應(yīng)用上，動(dòng)脈支架術(shù)后的患者在一年內(nèi)，常需同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物進(jìn)行“雙抗”治療，以預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。

二、基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷的影響

動(dòng)脈支架的患者在一年之后，以及其他需要預(yù)防心腦血管疾病的患者，在需要進(jìn)行“單抗”治療的時(shí)候。臨床上常用“單抗”藥物為阿司匹林，而不是氯吡格雷。這首先是因?yàn)榘⑺酒チ趾鼙阋耍?span style="font-weight: 700;">二者在價(jià)格上相比，阿司匹林每日僅需0.5元，而氯吡格雷則每日需要15元，用藥成本相差30倍。

其次阿司匹林在口服吸收之后，可以直接對(duì)血小板產(chǎn)生抑制作用，而氯吡格雷則需要通過(guò)肝臟的CYP2C19酶進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化之后才會(huì)產(chǎn)生作用。CYP2C19酶在不同人群中活性不同，CYP2C19基因缺失以及慢代謝的人群在服用氯吡格雷時(shí)并不能發(fā)揮出正常的抗血小板作用。

美國(guó)的FDA建議需要服用氯吡格雷的人群進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)，以確定服藥是否有效。在美國(guó)白人與黑人中，這種慢代謝基因比率分別占2%與4%，而在中國(guó)人中這種慢代謝基因比率高達(dá)14%。

也就是說(shuō)，氯吡格雷并不是對(duì)所有的中國(guó)人都有效果，有部分中國(guó)人服用氯吡格雷并不會(huì)產(chǎn)生預(yù)防血栓的效果。如果要求在服藥之前進(jìn)行基因檢測(cè)，也不是所有患者都可以接受。所以從用藥成本以及有效性的角度考慮，選擇阿司匹林更為適合中國(guó)的國(guó)情。

三、如何應(yīng)對(duì)阿司匹林所致的胃腸反應(yīng)

阿司匹林可以直接刺激胃黏膜，還可以抑制對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用的前列腺素的生成，減弱了胃黏膜的屏障作用。所以阿司匹林有可能誘發(fā)、加重胃潰瘍，以及造成胃出血。

在服用阿司匹林的時(shí)候，選擇腸溶劑型可以避免對(duì)胃黏膜的直接刺激，胃腸反應(yīng)較重的時(shí)候，可以服用抑酸劑來(lái)對(duì)抗胃腸反應(yīng)，如質(zhì)子泵抑制劑（拉唑類藥物）與H2受體抑制劑（替丁類藥物）。如果發(fā)現(xiàn)有柏油狀黑便的時(shí)候，則可能出現(xiàn)了消化道出血，要及時(shí)停藥去醫(yī)院檢查。

氯吡格雷對(duì)消化道的刺激較弱，并不會(huì)產(chǎn)生新的潰瘍。但其抑制了ADP受體，會(huì)導(dǎo)致已有潰瘍的愈合減緩，有可能誘發(fā)已經(jīng)存在的潰瘍出血。

對(duì)氯吡格雷所致的消化道出血，也可以使用抑酸劑進(jìn)行預(yù)防。但在使用拉唑類藥物的時(shí)候，要避免與奧美拉唑、艾司奧美拉唑合用，因?yàn)樗鼈儠?huì)與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19酶的代謝，使氯吡格雷的作用減弱?？梢赃x擇對(duì)CYP2C19酶影響小的泮托拉唑或蘭索拉唑合用。