1.圍手術(shù)期（perioperative）是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天。

神經(jīng)外科患者（創(chuàng)傷及腫瘤），可能需要多次手術(shù)及其它治療，包括初次手術(shù)、放化療、腰穿、腦室腹腔分流，腦室外引流等，復(fù)雜而多變的安排及治療極大的延長(zhǎng)了圍手術(shù)期時(shí)間。

2.圍手術(shù)期處理（perioperative management）:為患者手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)而采取的一系列醫(yī)療措施。手術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前仔細(xì)的體檢、全面而必要的輔助檢查、術(shù)前用藥、合并癥的處理等；術(shù)后康復(fù)包括術(shù)后并發(fā)癥的處理、康復(fù)訓(xùn)練等。

3.深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT)是指血流在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。

4.肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombo-embolism，PTE）指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。

5.凝血功能指標(biāo)

PT:凝血酶原時(shí)間

VII因子途徑和共同途徑（X、V、凝血酶和纖維蛋白原）

PTT:部分凝血活酶時(shí)間

XII因子途徑、XI、IX及VIII和共同途徑（X、V、凝血酶和纖維蛋白原）

APTT:活化部分凝血活酶時(shí)間，主要反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測(cè)肝素用量。

D-二聚體：主要反應(yīng)纖維蛋白溶解功能，是確定體內(nèi)有無(wú)血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。-有血栓才有它。

6.止血過(guò)程

初級(jí)止血

血管損傷-內(nèi)皮下成分-von Willebrand因子-血小板黏附

次級(jí)止血

組織因子-凝血酶原-凝血酶

可溶性纖維蛋白原-不可溶性纖維蛋白凝塊

RudolfCarl Virchow (1821-1902)，德國(guó)醫(yī)生，十九世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)家，現(xiàn)代病理學(xué)之父。

8.理論機(jī)制：“virchow三角”血栓形成3要素

血流淤滯，血管壁損傷（或內(nèi)皮損傷），高凝狀態(tài)。

二.血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及藥物

1.外科患者靜脈血栓VTE風(fēng)險(xiǎn)為：低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(>5分)。

2.內(nèi)科患者靜脈血栓VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：評(píng)分>4分為VTE高危患者，評(píng)分<4分為VTE低?；颊?。

3.神經(jīng)外科圍手術(shù)期血栓形成的十大危險(xiǎn)因素

4.常用抗凝藥物及機(jī)制

5.常用抗板藥物、機(jī)制、拮抗劑

6.常用抗凝藥物半衰期—對(duì)于理解停藥及復(fù)用有底氣

VKA-華法林：12-18h起效，36-48h達(dá)峰，單次給藥持續(xù)時(shí)間2-5d，多次給藥持續(xù)4-5d。

NOAC-直接凝血酶抑制劑-達(dá)比加群-口服/阿加曲班iv

達(dá)比加群：0.5-2h達(dá)到峰濃度，多次給藥半衰期12-14h

利伐沙班-Xa抑制劑：2-4h達(dá)最高濃度，半衰期7-11h。

肝素UFH：半衰期2h

低分子肝素LMWH（依諾肝素、亭扎肝素、達(dá)肝素）:半衰期6-8h

那曲肝素：半衰期3.5h

7.房顫患者CHA2DS2-VAS評(píng)分

8.房顫患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)-HAS-BLED評(píng)分

9.PCI患者圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表

11.抗凝藥物常規(guī)手術(shù)停藥及恢復(fù)用藥時(shí)機(jī)-擇期手術(shù)。

橋接抗凝-基于GRADE分級(jí)推薦。

13.急診手術(shù)怎么辦？

14.使用溶栓藥物阿替普酶出血怎么辦？

1.立即停用溶栓藥物。

2.冷沉淀（Cryoprecipitate）10個(gè)單位作為初始劑量。

3.氨甲苯酸 10-15mg/kg靜脈輸注20分鐘以上。

4.復(fù)查纖維蛋白原水平>1500mg/L。

來(lái)源：2016美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)《l顱內(nèi)出血患者抗栓藥物拮抗治療指南》

三.圍手術(shù)期腰穿與抗凝

腰穿是神經(jīng)外科最常規(guī)、最常用的基本操作，這項(xiàng)操作就像每個(gè)小孩子一定要吃奶一樣；如果你說(shuō)你沒(méi)有做過(guò)腰穿，那你1000%的NOT神經(jīng)外科醫(yī)生！

腰穿發(fā)生硬脊膜下血腫發(fā)生率:1/1341-1/200000；

一旦發(fā)生常引起嚴(yán)重的臨床癥狀；

LP發(fā)生硬脊膜下血腫早起無(wú)疼痛癥狀；

通常脊髓麻痹發(fā)生在LP后10-15小時(shí)；

脊髓麻痹發(fā)生后超過(guò)8小時(shí)神經(jīng)功能很難恢復(fù)；

LP后發(fā)生無(wú)法解釋的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙適用于急診腰椎MRI；

一旦確診，急診手術(shù)止血去除血腫/減壓。

Dodd KC, et al. Pract Neurol 2018;0:1–11. doi:10.1136/practneurol-2017-001820

Dodd KC, et al. Pract Neurol 2018;0:1–11. doi:10.1136/practneurol-2017-001820

四.圍手術(shù)期導(dǎo)管血栓相關(guān)問(wèn)題

導(dǎo)管相關(guān)血栓潛在風(fēng)險(xiǎn)因素

不同指南對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血栓處理

不同指南對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血栓處理及預(yù)防

五.術(shù)后預(yù)防性抗凝治療問(wèn)題

預(yù)防性抗凝數(shù)據(jù)很有限，證據(jù)力度均比較低。

目前基于文獻(xiàn)可查的預(yù)防性抗凝方案

TBI：入院后48h開(kāi)始UFH, 1/8h。

SCI：傷后72h開(kāi)始使用LMWH  1/12h，或者術(shù)后24h重新恢復(fù)使用-12w。

腦血管性疾病：動(dòng)脈瘤、血管畸形除非手術(shù)處理完畢，術(shù)后不抗凝預(yù)防。

腦室外引流后24h開(kāi)始使用抗凝藥物預(yù)防DVT沒(méi)有證據(jù)表明是不安全的。

腦腫瘤患者常規(guī)預(yù)防性抗凝治療（垂體腺瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤除外-術(shù)后出血發(fā)生率高）-NCCN2007。

7-10d  VTE 6個(gè)月

Joseph S. Bell2021回顧性研究：擇期開(kāi)顱手術(shù)中，術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率較低。使用UFH與LWMH預(yù)防靜脈血栓栓塞沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但LMWH與術(shù)后腦出血發(fā)生率較高相關(guān)。2901例（22DVT;11PE）

預(yù)防性抗凝數(shù)據(jù)很有限，證據(jù)力度均比較低。

以下原則需要考慮：

一期止血不充情況下不可使用抗凝藥物；

術(shù)后患者血常規(guī)檢查血小板大于100000/ul，PT、PTT基本正常；

患者發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-中、高風(fēng)險(xiǎn)；

預(yù)防性使用應(yīng)術(shù)后72h小時(shí)后，并且為低劑量，而非治療量；

建議使用普通肝素替代低分子肝素，普通肝素作用時(shí)間短，魚(yú)精蛋白更容易拮抗其抗凝作用；

骨科常用術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓使用利伐沙班10mg/d，是否使用于神經(jīng)外科不得而知，神經(jīng)外科術(shù)后多為高出血風(fēng)險(xiǎn)，是否采用5mg/d的更低劑量？口服與鼻飼區(qū)別？

六.量的定義

-預(yù)防性抗凝/低劑量-藥物用量：

 1.依諾肝素  1mg/kg ，2次/d 或者1.5mg/kg 3次/d；

 2.肝素：APTT 延長(zhǎng)1.5-2.0倍；

 3.那曲肝素 0.2ml 1次/d；

 4.利伐沙班 10mg 1/日 骨科---神經(jīng)外科-5mg/d的更低劑量？

-抗凝治療用量：

 1.達(dá)肝肝素  5000IU ，1次/d;

 2.那曲肝素 0.4ml 1次/12h；

 3.依諾肝素 30mg 2次/d或 40mg 1次/d；

 4.肝素：5000IU 2次/d；

 5.利伐沙班 15mg 2/日。

作者：南總神外 張建波

編輯：Alan

圖片：源自網(wǎng)絡(luò)

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