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與阻塞性肺疾病相關的呼吸機相關問題

討論部分

Hess：您和其他一些人至少從實驗基礎上討論過的呼氣流量偏差的使用怎么樣？這有幫助嗎？我們是否應該考慮：嘗試調整呼吸機上的吸氣流量，使其低于呼氣流量偏差峰值？

Marini：是的。吸氣-呼氣峰流量比似乎對于將中央分泌物向患者或氣道開口驅動很重要。

Hess：我認為你是Volpe的合著者？

Marini：你說得對，迪恩。Marcia和我們一起做了那個實驗臺研究。我們也有一些動物肺的數(shù)據(jù)。這里的基本思想是，我們通常使用有利于吸氣的高峰潮汐流量。如果使用減速波形、短吸氣/呼氣比、小VT和PEEP，吸氣時流速很快，而且由于分泌物沿流動方向剪切，高吸氣流速會促使分泌物深入肺部。在呼氣過程中，因為你使用的是小VT，你沒有太多的反沖壓力來產生高峰值呼氣流量，所以你不會將分泌物推向口部。您通過減速波形和壓力控制波形獲得的重復潮汐堆積可能會導致某些患者的分泌物滯留。

Branson：John，為什么知道FRC[功能殘氣量]和△FRC和△PEEP在任一方向上都很有價值？其次，鑒于自主呼吸的問題，您對ARDS中APRV[氣道壓力釋放通氣]的立場是什么？我問是因為你提到了自主呼吸和容量的快速增加，我想，嗯，我懷疑有人在COPD中使用APRV。

Marini：FRC問題很重要。當我們對ARDS患者進行通氣時，我認為我們應該估計嬰兒肺的大小或知道危及區(qū)域的跨肺壓。為此，跨肺壓接近，但不能完全發(fā)揮作用。了解推動vt的氣體體積，可以計算Gattinoni所說的應變比，即vt加PEEP乘以肺順應性，除以靜息FRC。如果你知道FRC，你就有機會知道你所產生的肺應變有多大。我認為在評估病人是好轉還是惡化時，它也會有所幫助。如果 FRC 隨著時間的推移在一個方向上跟蹤，它可以為您提供一個有用的線索，表明正在改善或惡化。

FRC正在發(fā)生的情況是床邊無創(chuàng)、全譜肺力學組合的缺失部分之一，以及食管壓力。你不能測量每個人的FRC。如果他們是用力和自主呼吸或混亂呼吸，你不會得到一個可靠的，高質量的自動FRC。這是一個值得應對的挑戰(zhàn)。

Hess：我從閱讀和聽Gattinoni的理解是，如果你想得到應變比，必須在零PEEP上測量FRC。我一直擔心，去除PEEP測量FRC并獲得應變比的安全性如何？

Marini：我認為，與所有優(yōu)秀的科學家一樣，他正在探索一個問題，并隨著時間的推移修改他的觀點。Luciano討論的是松弛的肺與肺中的PEEP和VT，所以他的等式不只是VT除以FRC，這需要零PEEP，而VT加上PEEP乘以分子中的肺順應性，這就得到了與PEEP相關的額外容積分量，再除以FRC。

MacIntyre: 但你還得使得PEEP為零才能得到FRC嗎？

Hess：這就是我聽他說的。

Marini：是的，如果您正在測量FRC，您必須在零PEEP時測量或校正PEEP相關分量。您可以測量PEEP上的FRC并減去PEEP分量。分母中的FRC必須等同于零PEEP，但如果您知道PEEP，并且您有肺順應性的估計值（您可以通過跨肺壓獲得），您可以減去您需要的數(shù)值，并推斷基線FRC是什么?，F(xiàn)在回到APRV問題。

Branson：我的問題是關于APRV是安全的，因為系統(tǒng)能夠限制壓力。基于您已經(jīng)證明的內容，患者在自主呼吸期間使用大潮氣量，您對此有什么意見？

Marini：Rich，我的觀點可能與您的觀點相同，這是一個好主意，并且在一定條件下正確的是，APRV是安全的，只要患者沒有做出劇烈的動作或用力吸氣，這會增加你維持的高靜息氣道壓。然后你會得到體積的快速釋放和體積的快速積累。數(shù)量上如此巨大和迅速的變化可能會造成問題。

MacIntyre：John, 我想回到ARDS肺。澄清您和Gattinoni談論的應力和應變概念。我得到了體積變化的應變部分，并將其參考FRC，但我仍然困惑的應力部分，因為如果您有正常的肺，并施加35 cm H2O的壓力，肺物理拉伸和擴大。但是，如果您的肺真的僵硬，并且您應用了35 cm H2O，它可能不會有很大的伸展，也不會有物理上的擴張。損傷肺中的35 cm H2O是否沒有被拉伸的危險程度高過被拉伸的正常肺中的應力？

Marini：我認為我們在單室“球管上”模型中迷路。你是對的，較硬的肺總體上不會擴張得太多，但在微觀層面上，你正在玩一個不同的游戲。在那里是跨肺泡壓，這可能非常高，特別是在焦點應力點。Gattinoni觀察了 ARDS 組織的特定順應性，發(fā)現(xiàn)它仍然相對正常。如果這是正確的并且您的胸壁不僵硬，您將因高氣道壓力而造成損害。

MacIntyre：那么不擴張的僵硬肺與擴張的正常肺的風險一樣大？

Marini：你的意思是僵硬的肺單位，還是全肺？

MacIntyre：整個肺。

Marini：是的。

MacIntyre：我想我理解它，但我想從專家那里聽到它。

Kallet：John, 你提到過通過體位傳播感染，以及快速的壓力變化將液體推入更深的肺部。我們在 ARDS 患者中使用了很多俯臥位，其中一些要感謝您。但是鋪床的人有他們自己的協(xié)議，他們總是試圖偷偷摸摸。我經(jīng)常會去看那些幾乎沒有吸氧的病人，而他們卻來回地改變體位。這讓我很困擾，因為我想穩(wěn)定病人的氧飽和度，并弄清楚發(fā)生了什么事。我們是否知道，也許在早期ARDS或早期肺炎中，在分泌物稀薄的情況下，這可能不是一個好主意？我們應該如何處理？

Marini：我希望我有實驗的支持來回答這個問題。我們確實知道，僅僅通過簡單的體位改變和通氣，我們就可以使分泌物在肺部傳播。我們認為該概念是有效的。我們也知道，我們可以通過一點PEEP和一點傾斜度來防止遷移：而不是激進的體位。

我只能以軼事的方式告訴你這起到了什么作用。我曾經(jīng)有過一些病人，我故意把他們保持在15或30度，受傷的一側朝下，頭部略微向上，PEEP為5到10cmH2O。這就是你真正需要抑制分泌物的全部，除非由于容量過大或患者的情況而產生大量分泌物。這就是你如何在12到24小時內防止傳播的方法，直到凝膠形成和分泌物作為傳播威脅變得不那么危險為止。我們沒有關于該做什么的數(shù)據(jù)。對于患有高度偏側化疾病的人，我不會拒絕他們；這在文獻中有報道，我認為這可能是危險的，或者至少會適得其反。

Kallet：在加利福尼亞州，褥瘡是該州需要報告的事件；這是一個非常大的問題，護理人員擔心不進行常規(guī)位置變化是可以理解的。但如果我們有更多關于時間表和某些疾病表現(xiàn)的證據(jù)，它可能有助于結果。

Marini：在柔軟的床下，我們幾乎再也看不到褥瘡。很抱歉，雖然他們嘗試了，但我們的護士并不總是每2小時翻身一次，尤其是在晚上或非常忙的時候。他們?yōu)榛颊哒业揭粋€舒適的體位，直到病人抱怨或到了換班的時候。

Gajic：由于我們社區(qū)門診管理的改善，我很少在我們的ICU看到嚴重的哮喘持續(xù)狀態(tài)。但有一部分成人囊性纖維化患者長期接受機械通氣，等待肺移植，他們第三次或第四次發(fā)生呼吸機相關性肺炎，他們有大量分泌物，符合ARDS標準。他們每分鐘要呼吸45次，我不知道如何使用呼吸機，所以我們做支氣管鏡檢查。神經(jīng)肌肉阻滯在這些患者中沒有太大意義。我們應該如何處理ARDS患者大量氣道分泌物和囊性纖維化損傷肺？

Marini：為了幫助排出分泌物，您可以將其置于俯臥位。一旦分泌物播散，我認為傳播的風險是無關緊要的。排出分泌物是當務之急。在試圖防止傳播時，如果它們涉及一側，我們將它們傾斜，并使用小潮氣量和高PEEP的肺保護策略，試圖保持分泌物在外周。但在大多數(shù)情況下，你試圖排出分泌物，你必須使用通常的體位和抽吸措施，而有助于傳播的事情在這種情況下是無關緊要的。

Branson：John，呼吸機內置一個吹氣-排氣系統(tǒng)來幫助清除分泌物是否有用？

Marini：我認為如果它起作用，它會。如果你沒有充分的復張，這可能是危險的。一些呼吸機制造商試圖整合咳嗽功能。氣管插管的問題之一是管腔在中心，而讓分泌物跳過環(huán)進入外部回路是一個重要的問題?？紤]與我們的通氣處方相關的吸氣-排氣可能是一個有趣的貢獻，但也有危險。

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