導(dǎo)讀

本文為大家介紹了1例由罕見疾病引起的肝硬化病例，你能準(zhǔn)確診斷嗎？

患者，女，21歲，因反復(fù)皮膚蒼白、虛弱、食欲不振6年就診，在此期間患者在兩年一次的檢查中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。入院時，患者面色蒼白，脾腫大，肝掌陽性，鞏膜有輕度黃疸。眼部檢查無Kayser-Fleischer環(huán)。左鎖骨中線肋下5 cm處可觸及脾臟。

對患者進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）3.03×10⁹/L，血紅蛋白（HGB）109 g/L，血小板計數(shù)（PLT）55×10⁹/L，生化檢測：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）84 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）99 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）299 U/L，堿性磷酸酶（ALP）299 U/L，總膽紅素（TB）62.6 μmol/L，白蛋白38.3 g/L，球蛋白26.8 g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.06。病毒性肝炎和自身免疫性抗體標(biāo)志物均為陰性。血清學(xué)檢查、尿液分析和超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)腎功能不全。

腹部超聲檢查顯示患者有肝硬化，肝右葉明顯萎縮（厚度98 mm），脾臟增大，門靜脈出現(xiàn)海綿狀改變。磁共振（MR）和磁共振水成像（MRCP）也顯示患者有肝硬化，門靜脈高壓和脾腫大，但無膽管異常（圖1）。

圖1

上消化道內(nèi)鏡檢查顯示：重度食管胃底靜脈曲張，伴輕度門靜脈高壓性胃病。對患者進(jìn)行經(jīng)皮肝活檢，結(jié)果顯示：肝組織含有擴(kuò)大的匯管區(qū)和寬大的纖維間隔，橋接肝實質(zhì)之間的相鄰匯管區(qū)。寬大的纖維間隔占據(jù)了大部分肝組織。Masson染色強(qiáng)調(diào)了這一特征。寬纖維間隔內(nèi)小導(dǎo)管結(jié)構(gòu)增加，管腔開放。小導(dǎo)管結(jié)構(gòu)上皮細(xì)胞中CK7呈陽性（圖2）。

圖2

肝硬化最可能的原因是什么？

本病診斷為：ZFYVE19基因突變導(dǎo)致的成人先天性肝纖維化（CHF）。

當(dāng)常規(guī)無創(chuàng)檢查不能給出明確的病因診斷時，肝活檢對發(fā)現(xiàn)肝硬化的任何潛在原因至關(guān)重要?；颊叩牟±砀淖?yōu)椋郝匝仔愿螕p傷伴纖維化、匯管區(qū)纖維化和膽管增生，提示CHF。

據(jù)報道，CHF是由特定基因突變引起的，之前有研究表明，ZFYVE19基因突變與CHF相關(guān)。對患者進(jìn)行基因檢測，確定了該患者ZFYVE19基因的純合子無義突變。最后，得出由ZFYVE19基因突變引起CHF的病因?qū)W診斷。

CHF是一種罕見的伴有膽管板畸形的遺傳性疾病。該病約占人群的1/10000-20000，其患病率在兒童和青少年中遠(yuǎn)高于成人，因此容易誤診，尤其是在成年期。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，CHF可分為門靜脈高壓型CHF、膽管炎型CHF、門靜脈高壓與膽管炎混合型CHF和隱匿型CHF。門靜脈高壓型CHF主要表現(xiàn)為上消化道出血、腹水、脾大和脾功能亢進(jìn)、門脾靜脈擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)開放；膽管炎型CHF有膽汁淤積的表現(xiàn)；混合型CHF兼有門靜脈高壓和膽管炎兩型共同特征；隱匿性CHF無門靜脈高壓和膽管炎等相關(guān)臨床表現(xiàn)，需經(jīng)肝穿刺病理活檢才能得到診斷。

肝活檢是確診CHF的金指標(biāo)。其特征性病理特點(diǎn)為：①在肝小葉保持完整無損的狀況下匯管區(qū)極度纖維化，中央靜脈仍位于肝小葉的中央，即肝小葉微循環(huán)保持不變；②纖維間隔內(nèi)可見膽管板發(fā)育畸形，這是先天性肝纖維化特有的形態(tài)；③肝細(xì)胞板排列大致正常，一般無肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，無典型的假小葉結(jié)構(gòu)，可伴有肝內(nèi)膽管發(fā)育畸形或海綿狀擴(kuò)張。

對于本病例來說，基因檢測對得出正確診斷具有重要價值。當(dāng)CHF是可能的診斷時，應(yīng)始終考慮ZFYVE19基因突變，尤其是當(dāng)患者不存在常見基因突變時。而對于CHF的治療，目前尚無特效的治療方法來逆轉(zhuǎn)或停止CHF的纖維化進(jìn)程，臨床上主要處理CHF所帶來的并發(fā)癥。

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