姜某,男,60歲。1974年4月10日初診。

頭目眩暈,頭痛耳聾,暴躁易怒,面色潮紅,口苦,心煩不得眠,左側(cè)手足麻木欠靈,言語(yǔ)尚清。舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。血壓230/100mmHg。

辨證:肝火偏盛,火動(dòng)陽(yáng)亢。

治法:清瀉肝火,潛陽(yáng)息風(fēng)。

方藥:天麻鉤藤飲合梔子豉湯加減。

天麻10g,鉤藤12g,黃芩10g,梔子10g,豆豉10g,菊花12g,杜仲12g,桑寄生12g,牛膝15g,生白芍15g,生龍骨30g(先煎),生牡蠣30g(先煎),甘草6g。水煎服。

4月14日:藥后諸癥如前,舌紅,白薄苔,脈弦,血壓30/13.3kPa。上方加夏枯草12g,槐米12g,水煎服。

5月9日:服藥十余劑,諸癥大減,血壓穩(wěn)定,舌紅苔薄,脈弦,血壓225/90mmHg。仍宗原意,上方加珍珠母30g繼服。

5月14日:諸癥悉除,血壓穩(wěn)定。舌紅,苔薄白,脈弦

緩。予以托盤根、草決明煎湯代茶,囑其常服以鞏固療效。

按語(yǔ):中醫(yī)無(wú)高血壓之病名,然該病主癥為頭目眩暈而痛,與中醫(yī)“眩暈”一證相似。目花為眩,頭旋為暈。肝開(kāi)竅于目,肝足厥陰之脈,“連目系,上出額,與督脈會(huì)于顛”。

肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽(yáng)。風(fēng)為肝之本氣,風(fēng)性動(dòng)搖,動(dòng)則眩暈,故眩暈、頭痛多與肝有關(guān),而《內(nèi)經(jīng)》有“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”之說(shuō)。故平肝潛陽(yáng)為治高血壓病重要法則,而天麻鉤藤飲為瀉火潛陽(yáng)代表方劑。本案屬陽(yáng)亢為主型者,方中天、鉤藤潛陽(yáng)息風(fēng),任為主藥;輔以黃芩、梔子瀉火存陰,乃苦堅(jiān)腎之義也;佐以杜仲、桑寄生、牛膝滋養(yǎng)肝腎?！秱摗酚刑摕┎坏妹哂脳d子豉湯之條。梔子苦寒,清透郁熱,解郁除煩,又可導(dǎo)熱下行;豆豉氣味俱輕,清泄熱邪,和胃降氣,二藥相伍,降中有宣,宣中有降,清宣胸膈郁熱,而心煩不得眠得解,暴躁易怒得息。諸藥合用則肝火得瀉,肝陽(yáng)以潛,而眩暈、頭痛、心煩悉除。

天麻鉤藤飲案例

方藥組成

石決明15克,鉤藤10克,懷牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、澤瀉、丹皮各0克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花10克。

功用主治

平肝息風(fēng),清熱活血,補(bǔ)益肝腎,平肝潛陽(yáng)。主治頭暈?zāi)X漲,情緒急躁,高血壓。

方先生臨證心得

曾治療一48歲女性,患頭昏重沉悶,頸僵硬不適,雙手麻木,納可,苔薄膩,脈細(xì)澀。治以熄風(fēng)化痰祛瘀為主處方如上,10劑。

二診,頭暈不顯,腰酸乏力,上方加黃精、制首烏各12克繼服一個(gè)半月后恢復(fù)正常工作。

又治患者楊某,男,35歲,2005年1月13日初診?；颊呒韧眢w健康,情緒急躁。一個(gè)月來(lái)因勞累出現(xiàn)頭暈?zāi)X漲,到醫(yī)院就診,確診為“高血壓”。予服開(kāi)博通半片,日2次。療效不佳?，F(xiàn)頭暈項(xiàng)強(qiáng),心煩口干,眠差易醒,納可,二便調(diào)。BP:140/105毫米汞柱。舌紅苔白,脈平緩。肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽(yáng),主升主動(dòng)。肝陽(yáng)上亢,清竅受擾,故發(fā)頭暈項(xiàng)強(qiáng)。肝陽(yáng)上亢,擾亂心神,則心煩口干,眠差易醒。辨證屬肝陽(yáng)上亢,治以平肝潛陽(yáng)。方擬天麻鉤藤飲化裁。處方:石決明15克,鉤藤10克,懷牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、澤瀉、丹皮各10克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花10克。7劑,水煎服,每日1劑。

二診:藥后頭暈減輕,自覺(jué)心悸,腰痛,二便調(diào)。BP:110/75毫米汞柱。前方有效,效不更方。繼服前方加桑葉10克,14劑,水煎服,每日1劑。

三診:藥后頭暈減輕,時(shí)有頭痛。已停用開(kāi)博通。BP:105/70毫米汞柱。舌紅苔白,脈弦平。處方:懷牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、澤瀉、丹皮各10克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花、桑葉各10克,炒谷芽15克,焦神曲6克。14劑,水煎服,每日1劑。

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)證治的眩是目眩,即眼花;暈是頭暈。兩者常同時(shí)并見(jiàn),統(tǒng)稱為眩暈,是臨床常見(jiàn)的病證之一。輕者閉目即止,重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定,不能站立,或伴有惡心、嘔吐、昏仆等癥眩暈最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,稱為“眩冒”。其發(fā)病機(jī)理歸納起來(lái)主要是“風(fēng)”“火”“痰”“虛”4個(gè)方面。《證治匯補(bǔ)》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬肝木。以肝上連目系而應(yīng)于風(fēng),故眩為肝風(fēng)。然亦有因火,因痰,因虛,因暑,因濕者”血壓高常見(jiàn)此證。朱丹溪說(shuō):“眩運(yùn)乃中風(fēng)之漸。”所以對(duì)血壓高眩暈的及時(shí)治療,能對(duì)降低中風(fēng)的發(fā)病率,有很積極的作用。方氏治療血壓高眩暈著重從肝論治,包括和肝、清肝、平肝、柔肝、滋補(bǔ)肝腎等諸法的靈活運(yùn)用。常用天麻鉤藤飲。

案用評(píng)述

天麻鉤藤飲是平息內(nèi)風(fēng)的方劑,載于胡光慈《雜病證治新義》一書。本方由天麻、梔子、黃芩、桑寄生、杜仲、益母草、夜交藤、茯神各9克,鉤藤(后下)、川牛膝各12克組成,具有平肝息風(fēng)、清熱瀉火、益腎活血的功用,主要治療因肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)上擾所引起的頭痛眩暈、失眠多夢(mèng)、耳鳴失聰、煩熱口苦、脈弦舌紅等癥狀。在本方的證治中,涉及中醫(yī)所說(shuō)“肝”的3個(gè)病理概念,為幫助理解本方的治療作用,有必要作簡(jiǎn)單介紹。首先是“肝火”。中醫(yī)認(rèn)為,就肝臟的生理而言,是以血為體,以氣為用,血屬陰,氣屬陽(yáng),因此稱為“體陰用陽(yáng)”。用,就是功用、作用、機(jī)能。機(jī)能亢進(jìn)就會(huì)出現(xiàn)熱象。一般而言,熱還是比較平靜穩(wěn)定的,如果熱的積累太過(guò)而表現(xiàn)為動(dòng)擾沖逆的,便稱之為“火”。所以說(shuō)“熱靜火動(dòng)”。而肝火便是指肝臟能亢進(jìn),出現(xiàn)熱象并有沖逆之勢(shì)的病理狀態(tài)。引起肝火的原因,有的是由于生活方面的諸多因素,如嗜食辛辣上火之物等;有的則是由于肝氣的轉(zhuǎn)化所致(往往與精神因素有關(guān)),即所謂“氣有余便是火”。又因火的特性是向上的,所謂“火性炎上”,故而肝火上炎時(shí)就會(huì)出現(xiàn)頭漲痛、面潮紅、耳鳴、口苦等癥狀。肝火多表現(xiàn)為實(shí)證,但病程日久也會(huì)傷陰。肝陽(yáng)的實(shí)質(zhì)就是肝氣。從生理角度而言,氣是機(jī)能、動(dòng)力,陽(yáng)則是氣的表現(xiàn);從病理方面而言,陽(yáng)的作用出現(xiàn)浮動(dòng)時(shí),便稱為肝陽(yáng)上亢,此時(shí)肝陽(yáng)便屬于病理現(xiàn)象。引起肝陽(yáng)上亢的原因,一是由于肝熱上升,一是由于陰血虛而陽(yáng)不能潛降。前者屬實(shí),后者屬虛。但是肝熱引起的肝陽(yáng)可兼陰(血)虛,陰虛引起的肝陽(yáng)亦可兼見(jiàn)內(nèi)熱,兩者往往不能絕對(duì)分開(kāi)。肝陽(yáng)所見(jiàn)的癥狀,主要是頭暈微痛、目眩畏光、喜靜惡煩、惡心口干等。

肝風(fēng)也是肝臟的一種病理狀態(tài),又是一個(gè)病名。中醫(yī)稱肝是“風(fēng)木之臟”,血虛則生燥生風(fēng),故稱肝風(fēng),亦稱“內(nèi)風(fēng)”。習(xí)慣上又認(rèn)為肝風(fēng)由肝陽(yáng)所化,所謂“肝陽(yáng)化風(fēng)”但兩者亦有區(qū)別。肝陽(yáng)是血虛內(nèi)熱而陽(yáng)浮,多數(shù)是虛實(shí)兼夾的癥候,而肝風(fēng)則主要表現(xiàn)為虛證,乃是由于陰血虛甚,不能濡養(yǎng)肢體空竅所引起。因此,肝風(fēng)的主要癥狀是眩暈欲仆、耳鳴、肢麻、抽搐等,亦常有嘔惡、心悸的癥狀。大體來(lái)說(shuō),肝火證要用瀉肝泄熱的治法方藥;肝陽(yáng)證者需用平肝潛陽(yáng)的治法方藥;肝風(fēng)證則用鎮(zhèn)肝息風(fēng)的治法方藥。

天麻鉤藤飲所用的是因肝經(jīng)火熱引起肝陽(yáng)偏亢,進(jìn)而肝風(fēng)上擾的癥候,重點(diǎn)在火熱上升,肝陽(yáng)偏盛。故方中用天麻、鉤藤平肝息風(fēng),生石決明平肝潛陽(yáng),以上3味是本方主藥。又以梔子黃芩清熱瀉火,使肝經(jīng)之熱不致上擾;寄生、杜仲滋補(bǔ)肝腎,可使肝陽(yáng)得以潛藏,不再浮越;夜交藤、朱茯神安神定志,以解失眠多夢(mèng)之癥;牛膝引藥下行,與寄生、杜仲配伍可以加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用。益母草的主要作用是活血利水,入心、肝二經(jīng),其與牛膝配伍既可引血下行,又可使火熱之邪從尿道而出。故《本章匯言》說(shuō)它能治“血貫瞳仁,及頭風(fēng)眼痛”。益母草之種子名蔚子,作用與益母草近似,但兼能明目益精,行中有補(bǔ),常用于肝熱引起的目赤腫痛、頭痛眩暈、心煩等癥,故臨床亦可用茺蔚子代替益母草。方先生臨床降壓藥常用生杜仲、桑寄生、石斛。并在方中加入安神藥,如炒棗仁、夜交藤等。治高血壓,睡眠可以改善,血壓即可逐漸平穩(wěn)。