心律失常 3.激動的起源異常和激動的傳導(dǎo)異常同時存在· P波頻率<60次/分。小兒心率低于下列范圍:1歲以內(nèi)< 100次/分,1~6歲超過80次/分,6歲以上超過60次/分· 期前出現(xiàn)的異位P’波,其形態(tài)與竇性P波不同;· P’波后多數(shù)繼以形態(tài)時限正常的QRS波群(正常下傳);少數(shù)P’波后繼以寬大畸形的QRS波群(差異性傳導(dǎo));另有少數(shù)P’波后無QRS波群(未下傳);· 當竇房結(jié)由于某種原因不能正常發(fā)放激動(包括發(fā)放激動的頻率減慢或停搏)· 發(fā)出的激動因傳導(dǎo)障礙而不能下傳· 低位的起搏點將從正常的頻率抑制中釋放出來,以其固有的周期發(fā)放沖動,若僅發(fā)出1~2個,稱為逸搏,若連續(xù)發(fā)出3個或3個以上,稱為逸搏心律。· P’波在較長間歇后出現(xiàn),其形態(tài)與竇性P波不同;· P’波后多數(shù)繼以形態(tài)時限正常的QRS波群;極少出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群;· 若出現(xiàn)1~2個,稱為房性逸博;若連續(xù)出現(xiàn)3個或以上,稱為房性逸博心律,頻率多為50~60次/分。· 交界性逸搏心律:形態(tài)、時間正常的QRS波群在較長間歇后出現(xiàn)。· 室性逸搏心律:寬大畸形的QRS波群在較長間歇后出現(xiàn)。· 2.QRS-T波群無法分辨,代之以正弦型的大撲動波;? PR間期受心率及年齡影響明顯,因此PR間期的正常范圍在不同心率及年齡情況下有不同的正常值。年齡/心率與PR期間最高限度表(秒) | 心率(次/分) | 70以下 | 71~79 | 91~110 | 110~130 | 130以上 | 18歲以上 | 0.20 | 0.19 | 0.18 | 0.17 | 0.16 | 14~17歲 | 0.19 | 0.18 | 0.17 | 0.16 | 0.15 | 7~13歲 | 0.18 | 0.17 | 0.16 | 0.15 | 0.14 | 1.5~6歲 | 0.17 | 0.165 | 0.155 | 0.145 | 0.135 | 0~1.5歲 | 0.16 | 0.15 | 0.145 | 0.135 | 0.125 |
WPW綜合征機制示意圖 WPW綜合征特殊的心電圖特征 在房室環(huán)處存在附加的房室傳導(dǎo)束—Kent束· 1.QRS波群時限≥0.12秒稱為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,QRS波群時限<0.12秒稱為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;· 2.V1或V2的QRS波群呈rsR’形或M形;· 3.Ⅰ、V5、V6的S波增寬有切跡,時限≥0.04秒;· 5.V1的R峰時間>0.05秒;V1、V2的ST段輕度壓低,T波倒置,Ⅰ、V5、V6的T波直立。· 1.QRS波群時限≥0.12秒稱為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,QRS波群時限<0.12秒稱為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;· 2.V1、V2呈rS波或QS波;Ⅰ、V5、V6的q波消失;· 3.Ⅰ、aVL、V5、V6的R波增寬,頂峰粗鈍或有切跡;心律失常(cardiac arrhythmia) 是指心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所引起的心跳不規(guī)則、過快或過慢等癥狀的總稱,通過口服抗心律失常藥物或接受手術(shù)治療,輔以生活方式改善,定期隨診復(fù)查,大多可有效控制病情,長期生存。隨著我國人口老齡化的進展和生活方式的改變,心律失常發(fā)病率快速上升,且呈年輕化和不斷增長的趨勢。臨床上根據(jù)心律失常的發(fā)生部位、機制及頻率不同,可有不同的分類方法。· 按發(fā)生部位:分為室上性(包括竇性、房性、房室交界性)和室性心律失常兩大類;· 按發(fā)生機制:分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類;· 按發(fā)生的頻率快慢:分為快速型與緩慢型失常兩大類。· 常見的緩慢型心律失常(心率<60次/分)包括:竇性心動過緩、竇性停博、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)。· 常見的快速型心律失常(心率>100次/分)包括:早搏、竇性心動過速、房性心動過速(心房撲動、心房顫動)、室上性心動過速、室性心動過速(心室撲動、心室顫動)等。心律失常的主要病因可分為遺傳性和后天獲得性,其中后天獲得性包括生理性因素(如運動、情緒變化等)和病理性因素(如心血管疾病、全身性原因),心臟以外的器官發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能改變時亦可誘發(fā)心律失常。引發(fā)心律失常的遺傳性因素多為基因突變。對于無器質(zhì)性心臟病的患者,反復(fù)發(fā)生惡性心律失常甚至猝死,可應(yīng)用基因檢測技術(shù)進行風險評估,指導(dǎo)治療方案。引發(fā)心律失常的后天獲得性因素包括生理性因素和病理性因素。常見生理性因素包括:因運動、情緒變化等引起快速型心律失常,或因睡眠等發(fā)生緩慢型心律失常等。· 心血管疾病:包括冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心臟病等;· 全身性原因:包括藥物毒性作用、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)功能失調(diào)等;· 其他心外器官功能或結(jié)構(gòu)改變:包括甲狀腺功能亢進、腦卒中等。胸部手術(shù)(尤其是心臟手術(shù))、麻醉過程、心導(dǎo)管檢查、各種心臟介入性治療等可誘發(fā)心律失常。此外,日常生活中也存在著很多誘發(fā)心律失常的因素,例如大量飲酒或咖啡、飲濃茶、情緒激動、大量運動等均可導(dǎo)致正常人發(fā)生快速性心律失常。心律失常的癥狀輕重不一,取決于發(fā)病的類型以及持續(xù)的時間,以及原發(fā)病的嚴重程度。典型癥狀包括心悸、乏力等,但很多患者早期常無任何癥狀或癥狀較輕。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展,患者發(fā)病早期可有心悸、出汗、乏力、憋氣等癥狀,此時,若心律恢復(fù)正常則無嚴重不適,若進一步發(fā)展可導(dǎo)致頭暈、黑矇、暈厥,甚至猝死等。心律失常伴有明顯的外周血流動力學(xué)障礙時,會出現(xiàn)相應(yīng)器官受損的癥狀:· 對于因情緒激動或運動等生理性因素,出現(xiàn)偶發(fā)短暫性心律失常且無相關(guān)癥狀的健康人群,可密切關(guān)注病情變化,癥狀加重時就診。· 對于有高危遺傳因素或病理性因素的人群,應(yīng)重視體檢中的心電圖檢查,一旦體檢中出現(xiàn)異常心電圖,需在醫(yī)生指導(dǎo)下做進一步檢查。· 已經(jīng)出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)心律失常癥狀的人群,若癥狀持續(xù)不緩解或發(fā)作頻率高,應(yīng)該盡快就醫(yī)。· 發(fā)作誘因和頻率,起止方式,發(fā)作時癥狀;聽診心率、心律、心音的變化,進行心律失常的初步判斷。確診必須要有至少一次心律失常發(fā)作的心電圖記錄,必要時還需要其他特殊檢查(比如超聲心動圖、頭部影像學(xué)檢查、甲狀腺功能等)。最后,醫(yī)生還會篩查心律失常是否引起了其他并發(fā)癥。診斷心律失常最有效和最常用的方法,對各種心律失常的診斷具有決定性意義。絕大多數(shù)心律失常通過心電圖可作出診斷。反映人體在一晝夜內(nèi)(24h)處于不同狀態(tài)下的心律情況,可提高心律失常的檢出率,并可對心律失常作出準確的定性和定量分析。指通過運動或其他方法增加心臟負荷,使心肌耗氧量增加,提高心律失常的診斷率。常用的方法包括二階梯試驗、踏車試驗及活動平板運動試驗。主要用于評估竇房結(jié)的功能,及協(xié)助鑒別室上性心動過速的類型,也可作為治療手段,用于終止經(jīng)藥物治療無效的室上性折返性心動過速。一種評價心臟電生理功能的精確有創(chuàng)方法,主要用于有癥狀而心電圖、動態(tài)心電圖不能明確診斷的患者。心電生理檢查既能明確診斷,同時還能指導(dǎo)導(dǎo)管消融和藥物治療。心律失常類型的鑒別常需結(jié)合癥狀、體征、心電圖甚至心臟電生理檢查綜合判斷,專業(yè)性較強,建議??凭驮\由醫(yī)生判斷心律失常的類型。心律失常合理的治療措施應(yīng)該是綜合性的,不僅包括發(fā)作時治療,還需要根據(jù)患者個體情況控制基礎(chǔ)疾病,改善長期預(yù)后,預(yù)防心臟性猝死。針對首次出現(xiàn)低血壓或血壓測不到、意識喪失、抽搐、暈厥等癥狀的患者,懷疑存在嚴重的血流動力學(xué)紊亂,可能需要及時搶救,由醫(yī)生進行緊急處理。· 心理疏導(dǎo):應(yīng)向患者作解釋病情及診療方案,消除其思想顧慮和悲觀情緒。· 病因治療:對各種心律失常均應(yīng)積極查找病因及誘因,進行針對性治療。由于個體差異大,用藥不存在絕對的最好、最快、最有效,除常用非處方藥外,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。抗心律失常藥物具體分類方法主要沿用Vaughan Williams分類法,此法將藥物分為四類。需要特別提示,抗心律失常藥物專業(yè)性非常高,建議普通人群有所了解即可,切不可脫離心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)而擅自用藥或擅自調(diào)整用藥。這類藥物具有阻斷心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉通道而起到膜穩(wěn)定作用。根據(jù)藥物對鈉通道阻滯作用的不同,又分為三個亞類,即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。· Ⅰa類:適度阻滯鈉通道,復(fù)活時間常數(shù)1~10s,以延長ERP最為顯著,藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。· Ⅰb類:輕度阻滯鈉通道,復(fù)活時間常數(shù)<1s,降低自律性,藥物包括利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。· Ⅰc類:明顯阻滯鈉通道,復(fù)活時間常數(shù)>10s,減慢傳導(dǎo)性的作用最強,藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。即β受體阻滯藥,藥物包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。延長動作電位時程藥,抑制多種鉀電流,藥物包括胺碘酮、索他洛爾、溴芐銨、依布替利和多非替利等。心律失常的常見的手術(shù)治療包括導(dǎo)管消融和外科手術(shù)。導(dǎo)管消融術(shù)是從頸部或大腿根部進行穿刺,將導(dǎo)管置入血管內(nèi),送達心臟后,在病變部位釋放能量,消除“病灶”,達到根治快速性心律失常的目的。該手術(shù)的主要優(yōu)勢包括微創(chuàng)、安全性高、恢復(fù)快等,但存在一定的風險,比如可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、血栓形成、心臟壓塞和局部血管并發(fā)癥等。對于部分合并其他心臟疾病的心律失?;颊撸幬镏委熤荒芏虝旱乜刂瓢Y狀,只有進行相應(yīng)的心臟外科手術(shù),如心臟搭橋術(shù)、先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)等才能根治。目前,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步,手術(shù)治療時間大幅度縮小,且成功率得到較大提高,但仍有一定的局限,主要在于創(chuàng)傷大,且術(shù)后出血和病竇綜合征的發(fā)病率較高。該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀,建議到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu),在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。心臟電復(fù)律是終止心動過速十分安全有效的治療措施,在許多情況下可作為首選措施,方便且效率高。適用于各類異位快速心律失常,尤其是藥物治療無效者。臨床上,心房撲動、心房顫動、心室撲動和心室顫動可選此治療方法。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)ICD是一種體積較小的植入式醫(yī)療設(shè)備,具有抗心動過速起搏、低能量電轉(zhuǎn)服、高能量電擊及抗心動過緩起搏等功能。針對快速性室性心律失常,ICD能在數(shù)秒內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律;當出現(xiàn)緩慢性心律失常,它又可起搏心臟。經(jīng)ICD治療的患者應(yīng)每1~2個月隨訪一次,6個月后每3~6個月隨訪一次。合理運用ICD可減少猝死的發(fā)生率,延長患者生命。一般發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常,大多預(yù)后良好。若發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上,但本身不引起明顯血流動力障礙,又不易演變?yōu)閲乐匦穆墒С5模A(yù)后一般尚好。但若存在嚴重的基礎(chǔ)心臟疾病,尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者,預(yù)后一般較差。· 猝死:可見于各種原因引起的心室撲動、心室顫動。· 心力衰竭:心房顫動是誘發(fā)心力衰竭重要的因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴重的緩慢性心律失常,也可能誘發(fā)心力衰竭。· 心肌缺血:各種類型的快速性心律失常以及嚴重的緩慢性心律失常均可能誘發(fā)心肌缺血。· 血栓栓塞:主要見于房顫患者,以腦梗塞最為常見。還可以導(dǎo)致肢體動脈栓塞(嚴重者需要截肢)、腸系膜動脈栓塞(腸壞死)、腎動脈栓塞(血尿、腎功能衰竭)等。心律失常是一組常見病,定期到醫(yī)院檢查,復(fù)查有關(guān)項目,合理調(diào)整用藥。有基礎(chǔ)心臟病或全身性疾病的人群,應(yīng)配合醫(yī)生盡早進行治療。有高危因素的人群,應(yīng)加強心血管危險因素管理,定期體檢進行心電圖檢查,必要時完善動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查等。· 患者:參與自我日常生活管理,患者如有煙酒嗜好應(yīng)及時戒煙戒酒;應(yīng)保持充足睡眠和休息;日常飲食應(yīng)避免飽食或攝入刺激性食物(濃茶、咖啡等),保持大便通暢。· 家屬:需鼓勵患者正常工作和生活,注意勞逸結(jié)合,并督促患者按時按量服藥。日常生活中幫助患者避免誘因,避免刺激患者,為患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境,協(xié)助做好家庭護理。· 休息運動:心律失?;颊邞?yīng)該合理安排工作,注意休息,并適當進行鍛煉。· 飲食:切勿“暴飲暴食”,宜合理攝入蔬菜、水果和新鮮肉類等,避免大量飲酒、飲濃茶、咖啡等。患者可定時監(jiān)測脈搏,每次測量時間不少于 1分鐘。患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥,用藥(如抗心律失常藥、排鉀利尿劑等)期間若產(chǎn)生不良反應(yīng)時須及時就醫(yī),不可擅自停藥、調(diào)整用藥,甚至聽信偏方,擅自加藥。降低心律失常發(fā)病率,預(yù)防措施包括:· 健康的飲食:低鹽、低脂,適當攝入水果、蔬菜和堅果。· 穩(wěn)定的情緒:保持平和穩(wěn)定的情緒,精神放松,不過度緊張。· 合理的用藥:謹慎使用非處方藥物,遵醫(yī)囑合理用藥。· 自我監(jiān)測:定時監(jiān)測脈搏。參考資料 [1]Fu, Du-guan. Cardiac Arrhythmias:Diagnosis, Symptoms, and Treatments[J]. Cell Biochemistry and Biophysics, 2015,73(2):291-296.[2]Guasch E , Mont, Lluís. Diagnosis,pathophysiology, and management of exercise-induced arrhythmias[J]. NatureReviews Cardiology, 2016.[3]Linde C, Bongiorni MG, Birgersdotter-GreenU, et al. Sex differences in cardiac arrhythmia: a consensus document of theEuropean Heart Rhythm Association, endorsed by the Heart Rhythm Society andAsia Pacific Heart Rhythm Society. Europace. 2018 Oct 1;20(10):1565-1565ao.[4]抗心律失常藥物治療專題組. 抗心律失常藥物治療建議[J]. 中華心血管病雜志, 2001, 15(6):323-336.[5]Viskin S, Chorin E, Viskin D, et al.Quinidine-Responsive Polymorphic Ventricular Tachycardia in Patients WithCoronary Heart Disease. Circulation 2019; 139(20): 2304-14.考試無捷徑、學(xué)習(xí)有方法
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