基于各個國家或地區(qū)既往的CTO路徑/共識文件，“全球CTO開通路徑”文件經(jīng)提煉總結(jié)得到了由：雙側(cè)造影、血管造影重點、近端纖維帽模糊的處理方式、遠端血管質(zhì)量差或遠端纖維帽處分叉病變的處理方式、可行的逆向開通選擇、正向?qū)Ыz策略、逆向開通策略、策略調(diào)整、INVESTMENT 技術(shù)的應(yīng)用以及何時終止手術(shù)等10大步驟共同組成的全新CTO PCI路徑（圖1），并對每一操作步驟的后續(xù)選擇予以了解讀或建議。

圖1. 全球CTO開通路徑

一、雙側(cè)造影-DUAL ANGIOGRAPHY

雙側(cè)冠脈造影仍舊是開展CTO PCI的基石，幾乎在所有情況下都應(yīng)應(yīng)用，除非側(cè)支循環(huán)完全源自同側(cè)血管。如有必要，雙側(cè)造影時可在血管內(nèi)注射硝酸甘油以幫助確定導絲位置和檢測潛在并發(fā)癥，進而優(yōu)化CTO開通策略和導絲通路建立。冠脈CT造影亦可為CTO解剖結(jié)構(gòu)和策略制定提供重要信息。

當前，7-F指引導管聯(lián)合5-F IVUS和low-profile微導管可滿足多數(shù)CTO病變情況，包括應(yīng)用Stingray LP 系統(tǒng)（波士頓科學）的ADR技術(shù)和IVUS指導下同步纖維帽穿刺。在更多正向IVUS引導的復雜再通病例以及同側(cè)單指引導管同步IVUS指導的逆向再通病例中，8-F指引導管仍然是必備的。PCI血管入路的選擇取決于血管并發(fā)癥風險與潛在獲益的平衡，尤其是在復雜CTO病例開展過程中。

二、仔細血管造影檢查-CAREFUL ANGIOGRAPHIC REVIEW

冠脈造影（最近和既往造影）應(yīng)關(guān)注于以下4個方面的細節(jié)：

（1）近端纖維帽形態(tài)-Proximal cap morphology.

明確近端纖維帽位置對于安全地正向開通CTO而言至關(guān)重要。針對近端纖維帽模糊的CTO病變，術(shù)者可使用逆向技術(shù)、IVUS指導、“move-the-cap”內(nèi)膜下開通技術(shù)，如：球囊輔助內(nèi)膜下進入（Base技術(shù)）或“scratch and go”技術(shù)予以明確。

（2）CTO病變長度和位置-CTO lesion length and composition

雙側(cè)造影可幫助顯現(xiàn)遠端血管和遠端纖維帽，繼而明確CTO閉塞長度。閉塞段如存在鈣化或迂曲，將增加CTO開通難度，推薦使用內(nèi)膜下開通技術(shù)。

（3）遠端血管質(zhì)量-Distal vessel quality

便于CTO開通的遠端血管應(yīng)符合如下幾點：血管直徑較大（≥2.0 mm），無明顯病變，不影響主要分支。相反地，閉塞遠端為小血管、彌漫性病變或累及分支血管將增加手術(shù)難度，尤其是在內(nèi)膜下導絲尋徑后。

（4）側(cè)支循環(huán)Collateral circulation

評估側(cè)支循環(huán)有助于明確逆向介入嘗試的可行性。逆向介入時，導絲可經(jīng)室間隔支、心外膜支或冠脈橋血管到達遠端血管。在評估側(cè)支血管時，應(yīng)重點關(guān)注血管直徑、扭曲度、分叉、進出通道夾角以及側(cè)支出口與遠端纖維帽的距離。直徑較大、無迂曲的側(cè)支更便于導絲和微導管通過。

三、近端纖維帽模糊的處理方式-APPROACHING PROXIMAL CAP AMBIGUITY

硬頭導絲不宜用于穿刺影像模糊的近端纖維帽。推薦術(shù)者通過多角度觀察冠脈造影，于纖維帽近端使用微導管注射造影劑及冠脈CT造影等方式明確近端纖維帽影像。

當前所有的CTO開通路徑都推薦以逐步升級策略的方式處理近端纖維帽模糊的病變：Hybrid路徑推薦逆向介入；APCTO路徑推薦先行IVUS指導，如確實無法明確其解剖學結(jié)構(gòu)，再嘗試逆向介入；EuroCTO Club路徑則推薦先行IVUS指導或“move-the-cap”技術(shù)，失敗后再嘗試逆向介入。

全球CTO開通路徑贊成上述全部的3種策略（IVUS指導下穿刺、“move-the-cap”技術(shù)以及逆向開通技術(shù)），但不做優(yōu)先級排序，推薦盡可能根據(jù)CTO解剖結(jié)構(gòu)選擇能夠增加開通安全性和成功率的介入策略（圖2&3）。

圖2. 近端纖維帽模糊的處理策略

圖3. 內(nèi)膜下導絲進入策略

四、遠端血管質(zhì)量差或遠端纖維帽累及分叉的處理方式-APPROACHING POOR DISTAL VESSEL QUALITY OR BIFURCATION AT THE DISTAL CAP

由富有經(jīng)驗的術(shù)者為遠端血管質(zhì)量差或遠端纖維帽處累及分叉病變的患者開展逆向介入治療會更加安全高效。針對于遠端纖維帽累及分叉的問題，推薦使用雙腔微導管進行分支導絲預埋，避免球囊血管成形術(shù)或支架植入后發(fā)生分支閉塞。如果CTO介入導絲位置不明確，術(shù)者應(yīng)在支架植入前行IVUS評估，避免因主支導絲在分叉處進入內(nèi)膜下而引起分支閉塞。

五、可行的逆向開通選擇-FEASIBLE RETROGRADE OPTION

冠脈搭橋常用于逆向介入開通，無論橋血管是否通暢，甚至即便橋血管并非真正的側(cè)支血管也可以正常開展。本路徑使用“可行的逆向開通選擇”這一名詞指代患者存在任意可用于逆向CTO PCI的逆向路徑。鑒于心外膜側(cè)支循環(huán)入路若發(fā)生穿孔，容易引發(fā)既往行冠脈搭橋患者發(fā)生心包填塞或危及生命的血腫，所以應(yīng)優(yōu)先選擇冠脈橋血管和室間隔側(cè)支循環(huán)血管。

六、正向?qū)Ыz策略-ANTEGRADE WIRING STRATEGIES

正向?qū)Ыz技術(shù)是臨床中最常用的一種CTO開通策略，可適用于除近端纖維帽模糊或遠端血管質(zhì)量較差外的多數(shù)情況。在正向開通過程中，推薦術(shù)者先選用頭端硬度較低、錐形、聚合物涂層導絲，在前行遭遇阻力時再升級為聚合物涂層更硬或頭端較硬的導絲；通過阻力區(qū)域后，可再降級為頭端較軟、扭轉(zhuǎn)性好的導絲，尤其是在血管走向不明的情況下。如正向?qū)Ыz無法進入遠端真腔，可采用其他正向開通策略（如：平行導絲、基于器械的ADR、IVUS指導下正向?qū)Ыz技術(shù)）或改為嘗試逆向開通。

全球CTO開通路徑推薦在符合以下4個參數(shù)時優(yōu)先啟用ADR技術(shù)：閉塞長度≥20 mm、鈣化、迂曲，以及重回真腔位置處管腔較大且不累及主要分支血管。當LAD分支（間隔支和對角支）豐富、且其中的CTO段較長時不宜開展ADR，以免造成分支閉塞。導絲重回真腔的登陸區(qū)應(yīng)盡可能靠近遠端纖維帽，并盡量使用Stingray球囊等專業(yè)器械輔助。如若使用STAR技術(shù)，則不宜再行支架植入，否則將面臨較高的再狹窄和再閉塞風險。

七、逆向開通策略-RETROGRADE APPROACH

當遠端纖維帽累及分叉或正向開通無望，逆向開通是解決近端纖維帽模糊的最佳選擇時，術(shù)者應(yīng)直接啟用逆向開通技術(shù)。類似于正向開通策略，術(shù)者也可通過逆向?qū)Ыz技術(shù)和逆向內(nèi)膜下重回真腔（RDR）技術(shù)實現(xiàn)逆向CTO開通，后者更適合用于閉塞段較長（≥20 mm）、重度迂曲、鈣化和不累及重要分支的情況中。反向CART技術(shù)是臨床最常用的逆向開通技術(shù)，術(shù)者可聯(lián)合應(yīng)用延長指引導管或IVUS以優(yōu)化治療。

八、策略調(diào)整-CHANGE

類似于所有的CTO開通路徑，全球CTO開通路徑推薦：當初始或后續(xù)選擇的策略均進展失敗時，應(yīng)考慮變更治療策略。

九、INVESTMENT 技術(shù)的應(yīng)用-INVESTMENT PROCEDURE

當CTO開通失敗，但預期收益大于潛在危害，應(yīng)考慮應(yīng)用各種INVESTMENT 技術(shù)。再次CTO開通嘗試應(yīng)間隔至少2月以上，以確保上次開通過程中造成的所有夾層能夠完全愈合。

十、何時終止-CTO PCI-WHEN TO STOP

決定何時終止CTO介入嘗試取決于病變開通可能性與患者安全的動態(tài)平衡。全球CTO路徑推薦：除非手術(shù)進展良好，否則應(yīng)在手術(shù)時長超過3 h；對比劑超過3倍eGFR；或射線量超過5 Gy（Air Kerma）的情況下停止嘗試CTO PCI。合并有CKD和合并癥（如：糖尿?。┑幕颊邞?yīng)考慮應(yīng)用更低的對比劑閾值。

手術(shù)操作過程中，如明顯需要策略升級（如：逆向開通或ADR）以成功開通病變，但術(shù)者并未熟練掌握或術(shù)者/患者已明顯疲勞時，也應(yīng)停止嘗試。在這種情況下，可考慮將患者轉(zhuǎn)診至CTO專家中心或由Proctor再次嘗試。絕大數(shù)情況下，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥就應(yīng)終止嘗試開通CTO。

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