關(guān)于歐洲心血管病預(yù)防指南，有一個(gè)最大的懸念就是在糖尿病患者ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中將對(duì)首選降糖藥物如何推薦。大家應(yīng)該還記得，2019年，ESC/EASD聯(lián)合頒布了糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南。新指南最大的亮點(diǎn)在于二甲雙胍地位下調(diào)，而SGLT-2抑制劑與GLP-1激動(dòng)劑受到強(qiáng)力推薦：對(duì)于合并心血管病或具有心血管高危/極高危因素的2型糖尿病患者，推薦首選SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑單藥治療，若血糖不能達(dá)標(biāo)，則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍。二甲雙胍由一線降糖藥物下調(diào)為二線用藥。對(duì)于不合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍將二甲雙胍單藥治療作為首選藥物。這樣的推薦建議顯然是基于當(dāng)時(shí)所公布的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所做出的，但指南頒布后受到了很多糖尿病領(lǐng)域?qū)W者的強(qiáng)烈反對(duì)，他們認(rèn)為仍應(yīng)將二甲雙胍作為大多數(shù)T2DM的一線降糖藥物。實(shí)際上，該指南是由ESC與EASD專家共同制定的，至少得到了糖尿病領(lǐng)域權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)EASD的認(rèn)可與支持。

明天即將頒布的2021版歐洲心血管病預(yù)防指南顯然不能回避這個(gè)矛盾，勢(shì)必對(duì)二甲雙胍的臨床地位再次明確表態(tài)。新指南有三種選擇：其一，與ADA等指南相似，將沒(méi)有充分大血管保護(hù)證據(jù)的二甲雙胍作為所有T2DM患者的一線降糖藥，這將是一次歷史大倒退?？紤]到2019年ESC/EASD指南的態(tài)度，做出這種推薦的可能性很??；其二，將SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑這兩類在ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中均具有更多證據(jù)的藥物作為所有糖尿病患者的一線降糖藥，這將是一次大膽的舉動(dòng)，勢(shì)必會(huì)招致更多糖尿病領(lǐng)域?qū)W者的反對(duì)與批評(píng)。考慮到歐洲學(xué)者一貫穩(wěn)健的風(fēng)格，做出這種建議的可能性微乎其微；其三，結(jié)合現(xiàn)有RCT證據(jù)，繼續(xù)保持2019年指南的基調(diào)，推薦沒(méi)有合并癥的T2DM患者首選二甲雙胍治療，對(duì)于合并ASCVD、心衰、CKD以及合并心血管高危因素的T2DM患者，推薦SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑作為首選降糖藥，而無(wú)合并癥的T2DM患者仍將二甲雙胍作為一線藥物。綜合考慮各方面因素，這種可能性最大。

指南即將公布，懸念即將落地，讓我們共同期待答案的揭曉！