衛(wèi)某某，男，65歲，2021-5-25入院

主訴: 頭痛、發(fā)熱8天。

現(xiàn)病史: 8天前患者勞累、受涼出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高38℃，就診于當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所考慮感冒，給予口服感冒藥治療，效果不佳，仍有持續(xù)高熱，就診于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，完善頭顱CT及腰穿（5月17日腦脊液壓力50mmH2O 腦脊液紅色 渾濁 細(xì)胞數(shù)檢查4700x10 6/L，蛋白定量6.5g/L，葡萄糖0.6/L,氯化物111mmol/L，腦脊液培養(yǎng)提示：肺炎鏈球菌，對(duì)利奈唑胺、利福平、萬(wàn)古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星敏感，5月19日腰穿：腦脊液壓力180mmH2O 黃色渾濁 細(xì)胞計(jì)數(shù) 220x10 6/L，蛋白定量5.7g/L，葡萄糖0.6mmol/L，氯化物115mmol/L，5月24日腦脊液壓力170mmH2O，腦脊液黃 渾濁 細(xì)胞數(shù)檢查15000x10 6/L，蛋白定量 9g/L，葡萄糖 0.6/L，氯化物95mmol/L，考慮：化膿性腦膜炎；給予青霉素抗感染治療7天，萬(wàn)古霉素抗感染治療1天，仍發(fā)熱、寒戰(zhàn)及間斷性頭痛，轉(zhuǎn)至我院急診科。查頭顱 胸部平掃（2021-5-25）：1.多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘； 2.右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查；3.兩肺下葉胸膜肥厚；4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈硬化，縱隔及雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)。經(jīng)我科住院總醫(yī)師會(huì)診后按“化膿性腦膜腦炎”收住我科。自發(fā)病以來(lái)，精神食欲較差。

既往史: 否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史: 生于本地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。

婚育史：適齡結(jié)婚，配偶健康狀況良好，吸氧30年，平均5支/日，已戒2年，無(wú)飲酒史，無(wú)冶游史。

家族史:兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀，右利手，查體合作，反應(yīng)稍遲鈍，定向力、計(jì)算力下降。額紋對(duì)稱，雙眼閉目緊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱等深，口角無(wú)歪斜。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉良好，咽反射靈敏、轉(zhuǎn)頸、聳肩均一致有力。伸舌居中，無(wú)舌肌纖顫及萎縮。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。四肢深淺感覺正常。雙側(cè)巴氏征陰性。頸抵抗，頦胸距4橫指。雙側(cè)克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陰性。

輔助檢查：頭顱 胸部平掃（2021-5-25）：1.多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘； 2.右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查； 3.兩肺下葉胸膜肥厚；4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈硬化，縱隔及雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)。

腦脊液（5月17日當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院）：腦脊液紅色 渾濁 細(xì)胞數(shù)檢查4700x10 6/L，蛋白定量 6.5g/L，葡萄糖 0.6/L，氯化物111mmol/L。

初步診斷：中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染 化膿性腦膜炎？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)。診斷依據(jù)：定位：腦膜及腦實(shí)質(zhì)；依據(jù)：腦膜刺激征陽(yáng)性 表明病變已累計(jì)腦膜，患者反應(yīng)稍遲鈍、淡漠、定向力、計(jì)算力下降提示腦實(shí)質(zhì)受累。定性：感染性；依據(jù)：中年男性，急性起病，以發(fā)熱、頭痛為主要表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液檢查可明確。

鑒別診斷：1.病毒性腦炎：起病一般較急，腦脊液外觀清亮或輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)每毫升10余個(gè)至數(shù)百個(gè)，早期多核細(xì)胞稍增多，以后以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。某些病毒性腦炎在疾病早期，尤其是腸道病毒感染，腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但糖量一般正常，腦脊液IgM、乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH4、LDH5）不增高液有助鑒別。此病多有前驅(qū)感染史，高熱相對(duì)少見，針對(duì)該患者次疾病的可能性相對(duì)較小。2.結(jié)核性腦膜炎：起病多較緩慢，常有全身不適的前驅(qū)癥狀。也有急性起病者。早期常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，如未能及時(shí)治療，可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀、精神癥狀、意識(shí)障礙、癱瘓、癲癇、失明、腦干功能障礙及顱神經(jīng)受損等，后者最常見為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎、視乳頭水腫，脈絡(luò)膜可見結(jié)核結(jié)節(jié)；部分病人應(yīng)顱內(nèi)高壓可出現(xiàn)腦疝。典型結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃樣，有時(shí)呈黃色；白細(xì)胞數(shù)（200-300）×10⁶/L，偶爾超過(guò)1000×10⁶/L，淋巴細(xì)胞為主；糖、氯化物均明顯減低；蛋白增高可達(dá)1-3g/L，腦脊液涂片找到抗酸桿菌機(jī)會(huì)不多。部分患者有結(jié)核接觸史或腦外結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰中找結(jié)核菌等可能對(duì)診斷有幫助。對(duì)高度懷疑而暫時(shí)不能確診的病人，給予抗癆藥物觀察治療反應(yīng)也是明確診斷的方法之一。該患者不支持。

診療計(jì)劃：1.查血、尿常規(guī)，肝膿毒二癥、心電圖、心臟超聲、頭顱MRI FLAIR了解患者基礎(chǔ)狀況及顱內(nèi)病灶情況；2.向家屬交待病情，目前患者診斷尚不完全明了，但結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 化膿性腦膜腦炎的可能性大。住院期間隨時(shí)可能出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致呼吸、心跳驟停等危及生命的情況出現(xiàn)，書面告知病情危重，家屬表示理解并簽署診療知情同意書、病情預(yù)告知書、病危知情同意書及授權(quán)委托書。3.患者外院腦脊液培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌，暫給予萬(wàn)古霉素、莫西沙星抗感染治療。需復(fù)查腰穿腦脊液檢查明確有無(wú)顱高壓及最可能的病原體性質(zhì)，從而為后期診治提供客觀依據(jù)，并根據(jù)結(jié)果擬定后續(xù)治療方案。4.嚴(yán)密觀察病情變化。

2021年5月27日晨查房，患者神志清，精神差，仍有發(fā)熱，昨日最高體溫38.7℃，伴有頭痛、咳嗽、痰不易咳出。昨日入量3310mL，出量4200mL。查體： T37.1℃，P92次/分，R18次/分，Bp124/74 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率92次/分，律齊，心音低鈍。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：GCS14分，右利手，查體合作，嗜睡狀，反應(yīng)遲鈍，定向力、計(jì)算力下降。額紋對(duì)稱，雙眼閉目緊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱等深，口角無(wú)歪斜。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉良好，咽反射靈敏、伸舌居中，無(wú)舌肌纖顫及萎縮。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。四肢深淺感覺正常。雙側(cè)巴氏征陰性。頸抵抗，頦胸距4橫指。雙側(cè)克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陰性。腫瘤標(biāo)志物十三項(xiàng)：糖類抗原19945.420U/mL；神經(jīng)元特異性烯醇化酶測(cè)定16.550ng/mL。 免疫八項(xiàng)：KAP輕鏈4.42g/L；LAM輕鏈2.35g/L。甲功九項(xiàng)(放免)：T3三碘甲腺原氨酸0.57ng/ml；FT3游離三碘甲腺原氨酸1.61pmol/L。腦脊液生化(五項(xiàng))：葡萄糖1.24mmol/L；乳酸脫氫酶891U/L；氯101.0mmol/L；蛋白12.12g/L。腦脊液常規(guī)檢查(CSF)：外觀黃色清亮；凝塊絮狀物；潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性（ ）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)344*10^6/L。 腎功、電解質(zhì)：鈉123mmol/L。肝功、心肌酶譜、平診血脂、腎功、電解質(zhì)：谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L；白蛋白28.5g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶152U/L；鈉125.6mmol/L；氯88.4mmol/L；低密度脂蛋白1.73mmol/L；乳酸脫氫酶461U/L；羥丁酸脫氫酶302U/L；堿性磷酸酶135U/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶229U/L。 B型前腦尿鈉肽321.80pg/mL；降鈣素原0.797ng/ml；白介素681.43pg/mL。糖化血紅蛋白6.5%。血細(xì)胞分析 五分類：白細(xì)胞16.48×10^9/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.74×10^9/L。 床旁超聲：雙下肢小腿背側(cè)肌間靜脈血栓形成，前列腺鈣化斑形成，左室舒緩功能減低，三線主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師查過(guò)病人指出：1.老年男性，以“頭痛、發(fā)熱8天”之主訴入院，查體可見腦膜刺激征陽(yáng)性，院外多次腰穿生化常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)果提示蛋白及細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，考慮化膿性腦炎，給予萬(wàn)古霉素治療后效果不佳，此次我院復(fù)查腰穿提示腦脊液壓力210mmH2O，腦脊液常規(guī)生化提示外觀黃色清亮；凝塊絮狀物，細(xì)胞計(jì)數(shù)升高以中性粒細(xì)胞為主升高，蛋白較前明顯升高，葡萄糖明顯減低，仍考慮為化膿性腦膜炎可能性大，同時(shí)診斷雙下肢肌間靜脈血栓成立。調(diào)整抗生素治療方案為利奈唑胺 莫西沙星，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)及病情變化，同時(shí)給予地塞米松抗炎、胸腺法新提高免疫力、血漿支持治療；2.完善結(jié)核及真菌相關(guān)檢查，患者肝酶及膽紅素升高，給予保肝降酶治療，完善腹部B超，白蛋白低，繼續(xù)輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，必要時(shí)輸同型血漿支持治療；3.入院后復(fù)查血鈉血氯低，尿量多，給予補(bǔ)充鈉后血鈉仍低，繼續(xù)給予糾正低鈉血癥同時(shí)完善24小時(shí)尿測(cè)定，明確病因；4.余給予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)酯、祛痰、霧化吸入、糾正低鈉血營(yíng)養(yǎng)支持等治療。密切關(guān)注病情變化，遵囑執(zhí)行。

2021年5月28日患者頭痛較前減輕，昨日最高體溫37.5℃，未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)?？忍递^前有所減輕，無(wú)惡心、嘔吐。查體：BP138/73mmHg，精神差，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心率83次/分，律齊，心音低鈍。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：GCS14分，右利手，查體合作，嗜睡狀，反應(yīng)遲鈍，定向力、計(jì)算力下降。額紋對(duì)稱，雙眼閉目緊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱等深，口角無(wú)歪斜。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉良好，咽反射靈敏、伸舌居中。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4 級(jí)。四肢深淺感覺正常。雙側(cè)巴氏征陰性。頸抵抗，頦胸距4橫指。雙側(cè)克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陰性。急診電解質(zhì)七項(xiàng)[復(fù)][2021-5-27 21:00:59]：鈉131mmol/L。上腹部超聲[2021-5-27 17:11:56]：床旁超聲提示：肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常。二線主治醫(yī)師查過(guò)病人指出：閱頭顱MRI片側(cè)腦室較入院時(shí)擴(kuò)大、圓鈍。不排除腦積水可能，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后指出：1.根據(jù)患者病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查考慮主要診斷為細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；2.患者于我院5月15日顱腦CT檢查和5月28日顱腦MRI檢查與山西臨汾省人民醫(yī)院顱腦MRI檢查對(duì)比，可見雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室有所擴(kuò)大，考慮交通性腦積水；3.腦積水與顱內(nèi)感染關(guān)系密切，目前無(wú)急診側(cè)腦室穿刺引流和腦室腹腔分流指征，建議積極治療原發(fā)病，密切觀察患者意識(shí)瞳孔、生命體征、心電血氧變化，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查顱腦CT；4.顱內(nèi)感染可考慮行腰大池置管，引流細(xì)菌和炎性腦脊液；繼續(xù)觀察病情變化。密觀患者意識(shí)、瞳孔變化。復(fù)查肝功，血常規(guī)、降鈣素原、膿毒二癥等感染指標(biāo)。腦脊液、血液二代測(cè)序已送，依據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。

2021年5月31日晨查房，患者神志清，精神較前好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)。昨日入量4260mL，出量3200mL。查體： T36.1℃，P70次/分，R19次/分，Bp118/745mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率70次/分，律齊，心音低鈍。神經(jīng)系統(tǒng)查體：GCS15分，右利手，查體合作。額紋對(duì)稱，雙眼閉目緊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱等深，口角無(wú)歪斜。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉良好，咽反射靈敏、伸舌居中，無(wú)舌肌纖顫及萎縮。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。四肢深淺感覺正常。雙側(cè)巴氏征陰性。頸抵抗，頦胸距4橫指。雙側(cè)克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陰性。糞常規(guī)：隱血弱陽(yáng)性。 厭氧培養(yǎng)鑒定、血培養(yǎng)及鑒定陰性。血 NGS：肺炎鏈球菌置信度高，特異序列21；人皰疹病毒1型，置信度高，特異序列數(shù)51；人皰疹病毒四型，置信度高，特異序列數(shù)22；人巨細(xì)胞病毒，置信度高，特異序列數(shù)5。腦脊液NGS：肺炎鏈球菌，特異序列數(shù)898。二線主治醫(yī)師查過(guò)病人指出：1.根據(jù)患者血及腦脊液NGS結(jié)果，已調(diào)整抗生素治療方案為利奈唑胺 莫西沙星 更昔洛韋，現(xiàn)患者近2日未再發(fā)熱，癥狀較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原治療方案，同時(shí)給予大扶康預(yù)防真菌感染治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)及病情變化，繼續(xù)給予地塞米松抗炎、胸腺法新提高免疫力、人血白蛋白支持治療；2.患者目前存在菌血癥，完善顱底CT，明確有無(wú)結(jié)構(gòu)異常；3.繼續(xù)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)酯、祛痰、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。密切關(guān)注病情變化，遵囑執(zhí)行。

2021年6月2日患者未再發(fā)熱，無(wú)頭痛、惡心?？壬僭S白痰。昨日入量4170mL，出量5050mL。查體：Bp100/65mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心率96次/分，律齊，心音低鈍。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：定向力、計(jì)算力、記憶力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱等深，口角無(wú)歪斜。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉良好，咽反射靈敏、伸舌居中，無(wú)舌肌纖顫及萎縮。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力5-級(jí)。四肢深淺感覺正常。雙側(cè)巴氏征陰性。頸抵抗，頦胸距2橫指。雙側(cè)克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陰性。平診肝功十項(xiàng)[復(fù)][2021-6-1 13:08:26]：谷草轉(zhuǎn)氨酶44U/L；白蛋白35.8g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶200U/L。膽紅素正常范圍。 平診電解質(zhì)七項(xiàng)[復(fù)][2021-6-1 10:44:01]：鈉132.5mmol/L；氯93.0mmol/L。給予聯(lián)合谷胱甘肽保肝治療。更昔洛韋改為口服治療。口服濃氯化鈉糾正低鈉血癥。目前病情基本平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，可聯(lián)系普通病區(qū)繼續(xù)治療。

轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：目前病情相對(duì)平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病區(qū)繼續(xù)抗感染治療。目前肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，已給予保肝治療，注意患者肝功、電解質(zhì)變化。患者鼻竇CT平掃結(jié)果存在左側(cè)額竇骨質(zhì)不連續(xù)，請(qǐng)神外會(huì)診后建議完善磁共振水成像檢查明確是否存在腦脊液瘺口，已預(yù)約。頭顱CT提示腦室較入院前頭顱CT擴(kuò)大，可動(dòng)態(tài)復(fù)查。治療后復(fù)查腰穿腦脊液情況。

目前診斷 : 1.化膿性腦膜炎（PM） 2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài) 3.肺部感染 4.呼吸性堿中毒 5.低鈉血癥 6.低蛋白血癥 7.雙下肢肌間靜脈血栓形成。