本文章節(jié)：

01、臨床中普遍的“泛雙相化”

02、將青少年診斷為人格障礙不妥  

03、重視青少年患者的歸因模式

在臨床中，很多父母說孩子先是被診斷抑郁癥，消極低沉?？珊髞碜兊迷絹碓矫舾?、多疑、易怒，容易因一點小事情緒崩潰，大哭大鬧，甚至在家砸東西、攻擊父母。

當(dāng)然，也有的青少年抑郁癥狀不典型，當(dāng)父母意識到孩子有精神心理問題時，他們已經(jīng)表現(xiàn)得敏感易怒了。

對于這種情況，很多精神科大夫會診斷為雙相障礙。也有小部分醫(yī)生可能會作出邊緣型人格障礙、偏執(zhí)型人格障礙的診斷。

可是基于我們多年的多學(xué)科診療模式（MDT），尤其是深度催眠下病理性記憶修復(fù)的大量臨床實踐，我認(rèn)為以上兩種診斷都可能存在不妥。

為什么這么說？

很多精神科醫(yī)生認(rèn)為，如果青少年患者對比患病之前，明顯變得更容易大發(fā)脾氣、暴躁易怒，在家砸東西、甚至打人，像換了個人似的，那這屬于“易激惹”癥狀。

而“易激惹”屬于輕躁狂/躁狂發(fā)作的癥狀之一。根據(jù)這個判斷，所以很多醫(yī)生得出了雙相障礙的診斷。

可我曾多次撰文分析，青少年患者之所以出現(xiàn)這樣的變化，是因為長期遭受了疊加性心理創(chuàng)傷，內(nèi)心壓抑了越來越多負(fù)性情緒。

當(dāng)負(fù)性情緒累積到一定程度，其疊加性心理創(chuàng)傷就非常容易被激活，激活后會爆發(fā)出強(qiáng)烈的憤怒，非常激動，出現(xiàn)以上表現(xiàn)。

這種狀態(tài)屬于“激越狀態(tài)”，而不是“易激惹”，也不符合輕躁狂/躁狂的核心特點。

對于這個問題，上海精神衛(wèi)生中心顏文偉教授和華西精神衛(wèi)生中心孫學(xué)禮教授都曾作出過類似的分析：

躁狂的主要癥狀是“高興愉快”、“欣喜若狂”，這種情緒能感染他人。有的醫(yī)生，不管什么疾病，只要病人發(fā)脾氣、沖動，就認(rèn)為那是躁狂，加用碳酸鋰或德巴金，說是情感調(diào)整劑，可以調(diào)整情感。那是不對的！

——上海市精神衛(wèi)生中心精神醫(yī)學(xué)教授 顏文偉

激越是被動的，即是對外界刺激的應(yīng)對；而激惹更趨于主動。激越與焦慮相關(guān)的精神及軀體癥狀相伴隨；而激惹則與心境高漲的相關(guān)癥狀相伴隨。只有激惹，才能作為判定躁狂綜合征的重要依據(jù)。

——國家十一五規(guī)劃教材《精神病學(xué)》主編 孫學(xué)禮

近幾年，我在臨床中接診大量的、被其他權(quán)威醫(yī)院精神科醫(yī)生診斷為雙相障礙的青少年患者。但我仔細(xì)問診發(fā)現(xiàn)，其中絕大部分只是出現(xiàn)了“激越狀態(tài)”，而不是“易激惹”，也沒有出現(xiàn)過真正的輕躁狂/躁狂發(fā)作。

換言之，我認(rèn)為這些青少年患者并不是真正的雙相障礙，或者至少說，不是典型的雙相障礙。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

如果按照現(xiàn)有的精神醫(yī)學(xué)診斷體系，我認(rèn)為更加符合他們情況的診斷是“抑郁障礙伴激越狀態(tài)”，有的還伴有人格改變。關(guān)于人格異常的問題，文章后面還會分析。

當(dāng)然，我們也不能因此就說這部分醫(yī)生的診斷就是誤診。

精神心理癥狀是動態(tài)變化的，同一個患者在不同階段的癥狀不完全相同，不同大夫的問診側(cè)重點不同。更何況，對于上述表現(xiàn)到底是否屬于輕躁狂/躁狂，國內(nèi)外精神科大夫之間還有爭議。

所以，某一個大夫的診斷意見不能代表所有精神科大夫的意見。從這角度來看，即使孩子被某些大夫診斷為雙相障礙，父母也不用過分焦慮、悲觀，孩子并不一定就是這個病。

但我認(rèn)為，在臨床中仍有爭議的情況下，又考慮到診斷對患者、家屬造成的心理壓力的情況下，精神科大夫下診斷時，尤其是面對青少年，應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

按照國內(nèi)精神醫(yī)學(xué)的分類，雙相障礙是6種“重性精神病”之一，需納入國家管理系統(tǒng)。很多患者和家屬會覺得非常絕望，病恥感很強(qiáng)。

而且臨床中對雙相障礙的預(yù)后比較悲觀，很多醫(yī)生仍認(rèn)為雙相“難以治愈”“需終身服藥”、“遺傳度高達(dá)80%”。當(dāng)這些信息傳遞給患者、家屬時，他們的壓力劇增，極不利于患者康復(fù)。

我們曾接診過一位患者燁華，他被診斷為雙相障礙后，其父親在電梯里抱頭大哭，母親更是萬念俱灰，跑到30多層高樓的天臺上曾想一躍而下，幸好及時恢復(fù)理性。

（燁華媽媽的自述文章：孩子初中被診斷雙相，4年漫漫求醫(yī)路，艱難坎坷，始見光明）

有的人可能說，一味考慮患者家庭的心理感受而保守診斷，是否也會出現(xiàn)診斷不夠準(zhǔn)確、導(dǎo)致治療不夠有針對性的弊端？

其實這個問題不難解決。在臨床中，有的精神科大夫懷疑青少年患者可能是“雙相障礙”，但他們意識到這個診斷會帶來更大的負(fù)面影響，所以只作出“情緒障礙”“心境障礙”的診斷。

但他們在用藥時，仍參考了治療雙相障礙的方法，使用了心境穩(wěn)定劑對癥治療。這種做法就更理性、更有智慧。

當(dāng)然，臨床診療中的實際情況比較復(fù)雜，我們無法要求每一位精神科大夫都能做到面面俱到。在目前這個情況難以得到較大改善時，如果孩子被診斷為雙相障礙，父母更重要的是做好自我調(diào)整，及時恢復(fù)理性、客觀，不要災(zāi)難化思維。

父母要掌握科學(xué)的精神心理學(xué)知識，深入了解典型的雙相障礙以及過度診斷的“雙相障礙”之間有何區(qū)別，判斷孩子屬于哪一種，做到心里有數(shù)。

父母還要了解雙相障礙的患病根源。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，過度診斷的“雙相障礙”，其心理根源主要是疊加性心理創(chuàng)傷；

而典型的雙相障礙（曾有過分自信、自負(fù)自大的輕躁狂/躁狂發(fā)作），其心理根源除了有疊加性心理創(chuàng)傷之外，還有小部分病理性正性情緒體驗，很可能在成長中曾反復(fù)接受過度夸獎。

無論是哪一種“雙相障礙”，父母都不要盲目排斥藥物治療。就算不是典型的雙相障礙，在某些情形下，服用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥都有助于穩(wěn)定病情。

如果服藥后，青少年的癥狀有所緩解，父母一定要加強(qiáng)自我反省、改變及提升，有意識地從心理根源上改善親子關(guān)系、家庭氛圍，同時還可以尋找高效的心理干預(yù)為孩子修復(fù)心理創(chuàng)傷。

父母還要引導(dǎo)孩子正確理解雙相障礙。雙相障礙不是“天才病”，我們不能盲目樂觀，拒絕治療；但它也不是絕癥，我們無需悲觀消極，對康復(fù)失去信心。

那能不能將變得暴躁易怒、敏感多疑的青少年診斷為人格障礙？

確實，部分罹患抑郁癥、雙相障礙的青少年出現(xiàn)了人格異常，但更加合適的診斷是人格改變，而不宜診斷為人格障礙。

怎么理解“人格改變”？目前各臨床指南中，對這個概念的定義很少。

《精神病學(xué)高級教程》（人民軍醫(yī)出版社，2009，下同）認(rèn)為，人格障礙是原發(fā)性的，而人格改變是患器質(zhì)性疾病后繼發(fā)的。

但我并不認(rèn)同。無論是器質(zhì)性疾病還是功能性疾病（精神心理障礙屬于功能性疾?。灰湟l(fā)的人格異常未達(dá)到人格障礙的程度時，都可以稱之為人格改變。

我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，人格改變的形成原因與人格障礙類似，很多患有常見精神心理障礙的青少年患者多伴有人格改變，這與他們成長過程中遭受的疊加性心理創(chuàng)傷、家庭教養(yǎng)方式等有密切聯(lián)系。

在一定程度上，人格改變可視為人格障礙的前階段。

也就是說，人格改變的癥狀相對輕微，患者往往還有一定的自我反省能力，在情緒比較平穩(wěn)，認(rèn)知比較理性時，能意識到自己的不足，是人格偏離正常的發(fā)展階段。

如果不及時給予專業(yè)的干預(yù)，人格改變很可能發(fā)展為人格障礙。到那時，人格的偏差和異常已經(jīng)比較牢固，一般的治療和干預(yù)方法難以糾正。

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在臨床診斷上，人格改變和人格障礙還有一道分水嶺。人格是個體從小逐漸發(fā)展而形成的。年齡愈小，人格的可塑性愈大；一般而言，18歲后人格趨于穩(wěn)定，不容易有大變化。

因此，《精神病學(xué)高級教程》中認(rèn)為，18歲以下的個體不診斷人格障礙。

不過，目前世界上最權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）的意見不同。

DSM-5認(rèn)為，如果相關(guān)癥狀和特征存在超過1年，也可以給18歲之前的青少年作出人格障礙的診斷；但反社會型人格障礙是唯一例外，不能在個體18歲之前做出診斷。

也就是說，青少年患者還沒成年，到底能不能診斷為人格障礙？精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是有分歧的。

我個人認(rèn)為，既然未成年的青少年精神心理障礙患者仍處于人格形成階段，心智未成熟，易受外界的影響，人格偏離癥狀相對較輕，也更容易糾正，而且更多是由于疊加性創(chuàng)傷和外歸因的錯誤認(rèn)知模式所致，所以青少年不宜診斷為人格障礙。

如果出現(xiàn)相關(guān)特征，可考慮診斷為人格改變，避免令患者、家屬過分焦慮甚至悲觀，加大心理壓力，加重患者病情。

而且國內(nèi)外精神科大夫普遍認(rèn)為，人格障礙很難治愈，藥物治療基本無效，一般心理治療效果不佳。一旦被下了這個診斷，連醫(yī)生都容易產(chǎn)生消極、無力感。

另外，近年來，國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)越來越重視青少年邊緣型人格障礙的診斷。而青少年暴躁、易怒、劇烈而快速的情緒波動，容易發(fā)生人際沖突，這也符合邊緣型人格障礙的部分特征。

所以，不排除會有越來越多的醫(yī)生了解這個精神疾病，進(jìn)而對青少年作出這個診斷。家長最好提前最好心理準(zhǔn)備和知識儲備，了解相關(guān)的科學(xué)精神心理學(xué)知識。

根據(jù)我們的臨床發(fā)現(xiàn)，其實邊緣型人格障礙的背后也是大量的疊加性心理創(chuàng)傷，尤其是來自原生家庭的，患者在人際關(guān)系中會極度害怕被拋棄。關(guān)于邊緣型人格障礙的更多文章：青少年情緒低沉，又沖動易怒，到底是抑郁癥、雙相障礙、還是邊緣性人格障礙？

那為什么很多抑郁癥、雙相障礙青少年患者伴有一定程度的人格改變？

這與他們在成長過程中遭受的疊加性心理創(chuàng)傷、以及錯誤的歸因模式有密切關(guān)系。

青少年患者最常見的人格改變有4種：偏執(zhí)型人格改變，反社會型人格改變，沖動型人格改變以及強(qiáng)迫型人格改變。

偏執(zhí)型人格改變與反社會型人格改變的形成關(guān)聯(lián)密切。青少年患者遭遇了疊加性心理創(chuàng)傷，引發(fā)強(qiáng)烈的負(fù)性情緒和扭曲錯誤的認(rèn)知，并長期處于焦慮，壓抑、自我評價低下等不良心理狀態(tài)。

久而久之，他們會變得敏感、多疑，常有無端的猜疑，容易將別人的好意當(dāng)壞意。

患者往往會對人際細(xì)節(jié)過度關(guān)注，他人的語氣、眼神、甚至無意識的動作，都容易被患者負(fù)面解讀，逐步形成偏執(zhí)型人格改變。

而且，偏執(zhí)型人格改變患者的負(fù)性情緒往往有明確的指向性，一般只針對欺負(fù)過自己的人（或者他們認(rèn)為欺負(fù)過自己的人），甚至產(chǎn)生報復(fù)心理。

可如果他們繼續(xù)遭受心理創(chuàng)傷，負(fù)性情緒則不斷累積，在人際關(guān)系中往往處處碰壁，其仇恨的的對象則有可能泛化為所有人。

在互聯(lián)網(wǎng)的影響下，有的患者還接觸了大量負(fù)能量，強(qiáng)化了他們對社會的負(fù)性情緒和錯誤認(rèn)知，逐漸對整個社會產(chǎn)生敵視心理。這樣，偏執(zhí)型人格改變就容易逐步演變成為反社會型人格改變。

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而沖動型人格改變的特點則是情緒難以自控，患者一遇到某些刺激時往往情緒爆發(fā)，甚至有暴力傾向，出現(xiàn)攻擊行為。

同樣，沖動型人格改變的患者也曾遭遇過疊加性的心理創(chuàng)傷，當(dāng)外界的刺激觸碰甚至激活到其特定心理創(chuàng)傷時，會出現(xiàn)爆發(fā)性負(fù)性情緒，往往伴有暴力行為。

他們事后很可能會有所覺察和反省，意識到自己的行為失當(dāng)，并會提醒自己要控制，但實際上心理創(chuàng)傷再次被觸碰甚至激活時，仍然無法控制好自己的情緒。

而強(qiáng)迫型人格改變的患者則主要受到嚴(yán)厲的家庭教育的影響。父母對孩子的要求極高，這很容易導(dǎo)致孩子也不斷自我施壓，追求完美。而獲得好成績時受到父母和外界的夸獎，更加增強(qiáng)了他們的強(qiáng)迫型人格，逐漸發(fā)展為強(qiáng)迫型人格改變。

尤其值得一提的是，抑郁癥繼發(fā)人格改變的青少年患者，其歸因模式有很大的問題，父母一定要要意識地引導(dǎo)。

他們在遭受部分心理創(chuàng)傷事件時，傾向于內(nèi)歸因，將過錯都?xì)w咎于自己，陷入自我否定，認(rèn)為自己“愚蠢”、“一無是處”、“是個廢物”等。

在內(nèi)歸因模式下，患者內(nèi)心深處非常自卑，這是導(dǎo)致抑郁癥癥狀的原因之一。

但他們并不是在遭遇所有創(chuàng)傷事件時都是全然的內(nèi)歸因，有時也會過分外歸因，并出現(xiàn)強(qiáng)烈的憤怒、怨恨，甚至報復(fù)心理。

比如，他們遭遇校園欺凌時，他們也會感到十分恥辱，內(nèi)心仇恨施暴者，認(rèn)為他們是社會敗類，應(yīng)該得到教訓(xùn)。

他們的癥狀以抑郁情緒為主，可當(dāng)他們所遭受的、偏向外歸因的創(chuàng)傷事件被激活時，情緒就會如同火山噴發(fā)，非常激動，有大發(fā)脾氣、打人毀物的表現(xiàn)。

因此，對于這類患者，父母除了要重視其心理創(chuàng)傷的修復(fù)，還要引導(dǎo)孩子遇到挫折和人際沖突要綜合性歸因，既看到客觀的因素，別人的不足，也要從自身尋找問題，并進(jìn)行自我反省，實現(xiàn)快速的提升。

而且要注意，自我反省并不是自責(zé)、自罪，不是一味盯著自己的不足之處，這容易導(dǎo)致焦慮、抑郁、自我否定。自我反省應(yīng)是抱著理性、積極的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)并面對自己的短板，尋求辦法去改變、提升。

若能經(jīng)常做到綜合性歸因和自我反省，孩子逐漸就能形成越挫越勇的性格，形成“高逆商”。這是孩子獲得心身健康、走向成功最必不可少的因素！