|
全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居前三位。我國直腸癌的發(fā)病率隨年齡的增大而有所上升，40~80歲為相對高發(fā)年齡。其中，男性直腸癌發(fā)病率高于女性，城市地區(qū)發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)，而且出現(xiàn)了年輕化趨勢。年輕一代的發(fā)病率也在不斷攀升。放射治療是直腸癌治療的一種重要手段，而術(shù)前治療更是具有提高直腸癌切除率、保留器官功能、提高局部控制率等優(yōu)勢。例如，對于T3~T4或淋巴結(jié)陽性的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療方法是在全直腸系膜切除之前進(jìn)行長期放化療(典型方案為50.4 Gy /28 f)或短期放療(25 Gy/ f)。 直腸癌術(shù)前通常使用三或四個(gè)光子射野進(jìn)行三維適形放射治療(3DCRT)。但是，患者可能會(huì)發(fā)生高級(jí)別的毒性反應(yīng)?；仡櫺詳?shù)據(jù)顯示，使用光子調(diào)強(qiáng)放療可降低胃腸道毒性反應(yīng)。然而，一項(xiàng)前瞻性研究顯示在毒性反應(yīng)方面，光子調(diào)強(qiáng)放療與3DCRT相比并沒有改善。近些年，質(zhì)子治療已成為直腸癌的一種潛在治療選擇，由于其獨(dú)特的物理學(xué)優(yōu)勢，它可以盡量減少對正常組織的照射劑量和相關(guān)的毒性反應(yīng)，最大限度地降低晚期毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并提高患者存活率。 研究人員選定了11例IIA~IVB期直腸癌患者作回顧性研究，患者在2018年7月到2019年8月期間接受了術(shù)前短療程筆形束質(zhì)子治療(25 Gy/5 f)。患者在術(shù)前的連續(xù)5個(gè)工作日接受PBS-PT，并為每位患者制定了3DCRT和VMAT計(jì)劃以進(jìn)行劑量學(xué)對比，并在質(zhì)子治療中斷時(shí)作為備選。 患者治療體位為仰臥位，并用泡沫墊、膝墊和真空模具固定腿部，采用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)進(jìn)行模擬定位掃描，治療計(jì)劃設(shè)計(jì)使用瓦里安Eclipse 治療計(jì)劃系統(tǒng)。臨床靶區(qū)(CTV)包括原發(fā)腫瘤、受累淋巴結(jié)、直腸系膜和選擇性的盆腔區(qū)域淋巴管，特別是骶前和髂內(nèi)淋巴結(jié)。3DCRT和VMAT計(jì)劃中額外增加了一個(gè)外擴(kuò)5 mm生成的腫瘤靶區(qū)。CTV覆蓋率要達(dá)到百分百劑量超過98%的靶區(qū)體積覆蓋(V100%≧98%)。另外，危及器官的劑量要求如下：小腸：V15Gy < 300 cm3, V20 Gy <50 cm3, V25 Gy < 2 cm3；膀胱：V25 Gy < 45%；股骨頭：平均劑量不大于18 Gy, V20 Gy < 64%。沒有使用特定的骨髓保留限制，并且靶區(qū)覆蓋率優(yōu)先于危及器官限制。 PBS-PT掃描計(jì)劃分別從左后斜方和右后斜方設(shè)置兩個(gè)射野，兩個(gè)射野的中心軸夾角為80°(如圖1所示)，并且兩個(gè)射野的權(quán)重相等。劑量分布計(jì)算使用Eclipse質(zhì)子卷積迭代算法和蒙特卡羅驗(yàn)證.所有劑量都以相對生物學(xué)等效劑量Gy表示(物理劑量的1.1倍)。  直腸和腸道氣體被勾畫出來并分配~450 HU的CT值用于計(jì)劃優(yōu)化。質(zhì)子計(jì)劃的CTV進(jìn)行了0.9~1.2 cm的外擴(kuò)和5%的射程不確定性設(shè)置，并使用Eclipse非線性質(zhì)子優(yōu)化器對CTV進(jìn)行魯棒性優(yōu)化。計(jì)劃不確定性參數(shù)是由等中心點(diǎn)處向x、y、z三個(gè)方向移動(dòng)5 mm和5%的CT校準(zhǔn)曲線誤差生成。 患者在接受治療時(shí)，膀胱處于充盈狀態(tài)。日常治療前會(huì)進(jìn)行圖像引導(dǎo)來驗(yàn)證擺位偏差，圖像引導(dǎo)采用KV級(jí)正交片，并對骨盆骨性標(biāo)記進(jìn)行圖像匹配。治療前3個(gè)階段，獲得室內(nèi)CT運(yùn)行掃描進(jìn)行方案驗(yàn)證。治療的前三次，使用室內(nèi)在軌CT(in-room CT on rails)掃描用于計(jì)劃驗(yàn)證。 3DCRT使用6~18 MV劑量的的光子束，布置3~4個(gè)射野(橫向?qū)Σ咭?、后?cè)野、有無前后野)，并使用野中野技術(shù)。VMAT計(jì)劃使用6 MV光子束進(jìn)行360°弧形照射。 研究人員采用單因素方差分析來評估這三種治療方式的結(jié)果差異，并使用非參數(shù)檢驗(yàn)來評估各治療方式之間的差異顯著性。P＜0.05時(shí)表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 研究人員在5天療程結(jié)束后的一次治療隨訪中，采用通用不良事件標(biāo)準(zhǔn)5.0版本對患者的急性毒性進(jìn)行前瞻性評估。此外，在結(jié)直腸外科團(tuán)隊(duì)的術(shù)前隨訪中，還對圖表進(jìn)行了回顧性分析，以評估附加的毒性反應(yīng)。在最后的臨床隨訪中對局部控制進(jìn)行了回顧性評估并進(jìn)行描述性的報(bào)道。 表1列舉了患者的基本情況，其中5例患者在接受放射治療前接受了新輔助化療。  如表2所示，三種放射治療方式的計(jì)劃均達(dá)到了CTV劑量覆蓋要求。與VMAT或3DCRT計(jì)劃相比，PBS-PT計(jì)劃對小腸、大腸、膀胱、髖骨和股骨頭的劑量顯著降低。  大部分患者(n＝7)表現(xiàn)為1級(jí)疲勞和1級(jí)腹瀉，沒有發(fā)生急性2級(jí)或更高級(jí)別的皮膚、胃腸或泌尿生殖系統(tǒng)毒性反應(yīng)?；颊咴谕瓿煞派渲委熀笾形?天接受手術(shù)治療。術(shù)后中位隨訪時(shí)間為10.5個(gè)月(范圍：3.4~17.8個(gè)月)，無患者發(fā)生局部控制失敗。 研究表明，在直腸癌的短期術(shù)前放療中，與3DCRT療和VMAT相比，PBS-PT具有良好的靶區(qū)覆蓋率和魯棒性，并減少了對所有正常組織的照射劑量。研究人員表示他們研究的最終目的是為了提供更方便的治療，同時(shí)最大限度地減少治療期間產(chǎn)生的相關(guān)毒性反應(yīng)。 前期已發(fā)表的相關(guān)劑量學(xué)研究表明，對直腸癌進(jìn)行長期放射治療時(shí)，質(zhì)子治療可以減少對危及器官的照射劑量。而該項(xiàng)研究，證明了PBS-PT在短期術(shù)前放療中的劑量學(xué)益處，同時(shí)考慮到到較高的分次劑量和晚期治療相關(guān)效應(yīng)的潛在增加，這可能是更重要的。 近年來，人們越來越重視提供有效和符合成本效益的癌癥治療，以減輕患者和支付者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的費(fèi)用表中，5分次治療的質(zhì)子治療的費(fèi)用報(bào)銷約為8,782美元，與28分次治療的3DCRT(報(bào)銷費(fèi)用13,204美元)或光子調(diào)強(qiáng)放療T(報(bào)銷費(fèi)用21,405美元)相比，成本顯著降低。但是，5分次治療的質(zhì)子治療報(bào)銷費(fèi)用仍然高于5分次的3DCRT(4,432美元)或光子調(diào)強(qiáng)放療(5,838美元)的費(fèi)用。在擬議的2020年美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心放射腫瘤學(xué)替代支付模式中，結(jié)直腸癌的基本報(bào)銷率約為14,000美元。因此，預(yù)計(jì)美國結(jié)直腸癌患者采用短期質(zhì)子治療的概率將顯著增加。 研究結(jié)果表明，與3DCRT和VMAT相比，術(shù)前短期PBS-PT是可行的，并可以顯著降低周圍正常組織的照射劑量。仍需進(jìn)行前瞻性研究來評估劑量學(xué)的優(yōu)勢是否能轉(zhuǎn)化為臨床獲益，從而進(jìn)一步提高直腸癌患者的治療效果。(質(zhì)子中國 編輯報(bào)道) FLASH治療對正常組織的保護(hù)作用(一)：電子FLASH治療 FLASH治療對正常組織的保護(hù)作用(二)：首例人體治療、光子及質(zhì)子FLASH治療 質(zhì)子vs光子對比研究：質(zhì)子治療可更好保護(hù)兒童腦腫瘤患者的智力 斯坦福大學(xué)：接受質(zhì)子治療的頭頸部鱗癌患者放療啟動(dòng)延遲的影響因素研究 未來的選擇: 質(zhì)子治療在乳腺癌放療中的潛在優(yōu)勢(一)：危及器官、計(jì)劃比較、可及性和成本效益 未來的選擇: 質(zhì)子治療在乳腺癌放療中的潛在優(yōu)勢(二)：臨床數(shù)據(jù)、基于模型的方法和選擇協(xié)議 |
|
|
