秦雷:

移植術(shù)后。

雙肺多發(fā)磨玻璃，多數(shù)病變表現(xiàn)為點(diǎn)暈狀改變，部分病灶“點(diǎn)”比較大，代謝增高。

肝臟多發(fā)病灶，增強(qiáng)后邊緣明顯強(qiáng)化。

骨也有多發(fā)的破壞，但代謝不是很高。

第一感覺(jué)，綜合考慮均為血管源性惡性病變，血管肉瘤。多原發(fā)。鑒別以結(jié)核為代表的感染病變。

需要請(qǐng)教各位老師的：移植后機(jī)體狀態(tài)；是否是點(diǎn)暈征，點(diǎn)暈征疾病譜及鑒別，謝謝各位老師。

Chairman Mao:

患者是肝移植術(shù)后的，這個(gè)病史非常重要。肝移植術(shù)后新發(fā)腫瘤的發(fā)生率為4.7-15.7%，大部分發(fā)生在移植后的36個(gè)月以內(nèi)。最常見(jiàn)的是皮膚癌和移植后淋巴增殖性疾病。

Chairman Mao:

肝移植術(shù)后新發(fā)腫瘤的原因：

1、長(zhǎng)期的免疫抑制狀態(tài)和免疫抑制劑自身的誘變作用；

2、酒精性肝病、吸煙及高齡等；

3、他克莫司和環(huán)孢素A等免疫抑制劑可通過(guò)干擾白細(xì)胞介素-2(IL-2)的生成來(lái)抑制T細(xì)胞增殖，從而達(dá)到免疫抑制效果，而IL-2有明顯的抑制腫瘤效果。

Chairman Mao:

這例患者是術(shù)后肺、肝、骨多發(fā)的病灶，到底是腫瘤還是非腫瘤？

Chairman Mao:

肺內(nèi)的病灶是點(diǎn)暈征，這個(gè)最明顯，腫瘤與非腫瘤性病變都可以，不多說(shuō)，那么這個(gè)征象到底有沒(méi)有鑒別點(diǎn)？

Chairman Mao:

我覺(jué)得是有的

Chairman Mao:

Chairman Mao:

Chairman Mao:

小葉內(nèi)間隔增厚

Chairman Mao:

這個(gè)征象在感染類(lèi)疾病中不多見(jiàn)，反而提示癌性淋巴管炎可能。

Chairman Mao:

Chairman Mao:

暈的邊界清晰，這也不支持感染類(lèi)疾病

Chairman Mao:

患者咯血，在排除了其它咯血因素的情況下，我們有理由認(rèn)識(shí)中央的這個(gè)結(jié)節(jié)是出血結(jié)節(jié)。

Chairman Mao:

Chairman Mao:

對(duì)比劑有漸進(jìn)充填，提示血管源性腫瘤可能

Chairman Mao:

Chairman Mao:

下面的病灶沒(méi)有充填，中央?yún)^(qū)應(yīng)為壞死區(qū)

Chairman Mao:

這么小的腫瘤卻這么高比例的壞死區(qū)，說(shuō)明腫瘤生長(zhǎng)速度很快，也就是說(shuō)腫瘤的Ki-67指數(shù)不低，即腫瘤是高級(jí)別的。

Chairman Mao:

高級(jí)別的腫瘤往往預(yù)示惡性程度比較高。

Chairman Mao:

Chairman Mao:

符合溶骨性轉(zhuǎn)移。

Chairman Mao:

所以我診斷為：高度惡性血管源性腫瘤，以血管肉瘤的可能性最大。

Chairman Mao:

這例的實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有什么特異性、老年人、男性，這些也是符合血管肉瘤診斷的。

Chairman Mao:

不知道“發(fā)現(xiàn)肺部陰影較前增大”指的是哪2次的肺部檢查對(duì)比，間隔時(shí)間多長(zhǎng)？增大了多少？

Chairman Mao:

說(shuō)實(shí)話我分不清血管肉瘤與EHE的影像鑒別點(diǎn)。但從臨床上看，EHE是低惡的，生長(zhǎng)是相對(duì)緩慢的，所以我想知道所謂的“較前”增大到底是間隔了多長(zhǎng)時(shí)間、長(zhǎng)大了多少以此來(lái)大體估計(jì)腫瘤的生長(zhǎng)速度。

秦雷:

@陳春茂~壽光市人民醫(yī)院?，為什么骨考慮轉(zhuǎn)移？對(duì)于血管肉瘤，肺肝都是原發(fā)？假如骨病理也是血管肉瘤，如何判斷原發(fā)或轉(zhuǎn)移？因?yàn)檗D(zhuǎn)移也有原發(fā)瘤特征。肝臟考慮轉(zhuǎn)移嗎？

Chairman Mao:

如果生長(zhǎng)迅速，更支持血管肉瘤，生長(zhǎng)緩慢更傾向EHE可能。

摘星空竹子:

肝肺同病，先考慮轉(zhuǎn)移、EHE，然后考慮血管肉瘤。

秦雷:

@陳春茂~壽光市人民醫(yī)院?，肺結(jié)核做了手術(shù)。增大可能還是對(duì)比的磨玻璃影有增大。

Chairman Mao:

@秦雷?老年人溶骨破壞，最常見(jiàn)的不就應(yīng)該是轉(zhuǎn)移瘤么？如果非要說(shuō)原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，我認(rèn)為影像上找不到有力的證據(jù)，但從病史來(lái)看，肺部病變?cè)谇?，肝臟病變?cè)诤?，并且肝?nèi)病灶符合“牛眼征”，所以我認(rèn)為肝內(nèi)病變?yōu)檗D(zhuǎn)移是有可能的。

Chairman Mao:

原右肺中葉從描述上看是可以符合結(jié)核的，但從發(fā)病概率上說(shuō)，發(fā)生在中葉的結(jié)核是不是相對(duì)少見(jiàn)一點(diǎn)？所以對(duì)于原右肺中葉病變我不否認(rèn)結(jié)核，但也不排除非結(jié)核可能。

冬瓜:

移植術(shù)后，肺部點(diǎn)暈征，血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤，EHE，血管肉瘤都可以

冬瓜:

秦雷:

EHE,血管肉瘤是否會(huì)多中心起源？

李珂 中國(guó)心胸影像聯(lián)盟副總負(fù)責(zé)人:

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像聯(lián)盟核醫(yī)學(xué)病例:男性，62歲，因乙肝肝硬化+原發(fā)性肝癌于2019-8-16行原位肝移植；肝移植術(shù)后半年，發(fā)現(xiàn)肝功異常；咳痰、痰中帶血2月，發(fā)現(xiàn)肺部陰影較前增大、肝臟新發(fā)占位，結(jié)合臨床肝臟移植術(shù)后病史，雙肺多發(fā)磨玻璃影，沿肺間質(zhì)及胸膜下走形并且分布不均勻，病灶呈點(diǎn)暈癥改變，境界尚清晰；肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常病灶，增強(qiáng)檢查邊緣明顯均勻強(qiáng)化，F(xiàn)DG代謝增高。腰椎及右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子局部骨質(zhì)皮質(zhì)變薄呈囊樣破壞。綜合診斷:考慮:EHE>血管肉瘤，伴肝臟及骨轉(zhuǎn)移可能性大。

rfy:

非常有意思的病例，不過(guò)血象病毒感染風(fēng)濕之類(lèi)的實(shí)驗(yàn)室 檢查沒(méi)有提供。2020-3-20術(shù)后病理一般都會(huì)傾向會(huì)TB，但2月有進(jìn)展，所以首先要排除下非結(jié)核分支桿菌及其他可以引起干酪樣壞死的桿菌感染。腰5椎體病灶周邊也是有硬化的，這個(gè)也支持炎癥。另外肺的病變很有意思，肺的病變中結(jié)節(jié)的部分連續(xù)層面來(lái)看，應(yīng)該是條狀的，而且是增粗的，位置比較有意思，要么是靠近肺門(mén)側(cè)，要么是靠近胸膜側(cè)，左上肺的一個(gè)病灶更有意思，病灶與斜裂胸膜有條狀影相連，雙側(cè)斜裂胸膜是有增厚的，以上提示這個(gè)病人肺是有淋巴回流障礙的，所以PTLD也需要排除下，但肝臟和骨的PTLD沒(méi)見(jiàn)過(guò)，當(dāng)然血管源性腫瘤或血管炎也是可以的，所以腫瘤性病變的話，支持EHE或血管肉瘤

離殤??:

考慮血管肉瘤并轉(zhuǎn)移可能大，鑒別上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤并轉(zhuǎn)移

放射科 張浩:

EHE暈少見(jiàn)，結(jié)節(jié)常鈣化，長(zhǎng)期隨訪無(wú)明顯進(jìn)展，覺(jué)得不符合。

傾向血管肉瘤，并肝臟及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。

一季花香:

移植術(shù)后。

雙肺多發(fā)磨玻璃，

肝臟多發(fā)病灶，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化，有棒棒糖的感覺(jué)。骨頭表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞。攝取不高。

骨和肝的考慮血管源性惡性病變，EHE可能，不知道肺的表現(xiàn)符合不。

風(fēng)往北吹:

老年男性，移植病史，雙肺多發(fā)點(diǎn)暈征改變，肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)可以環(huán)形強(qiáng)化，多發(fā)骨破壞，首先考慮上皮樣血管內(nèi)皮瘤并肝臟和骨轉(zhuǎn)移，鑒別血管肉瘤，血管內(nèi)淋巴瘤

趙智義:

點(diǎn)暈征常見(jiàn)于

1.肺血管腫瘤:血管肉瘤，上皮樣血管內(nèi)皮瘤，卡西波肉瘤

2.富含血管的肺轉(zhuǎn)移瘤:絨癌，甲狀腺癌，骨肉瘤，黑色素瘤……

3.血管炎

4.侵襲性肺真菌病(IPFI):曲霉菌(IPA)，毛霉菌

5.病毒:水痘帶狀皰疹病毒，EB病毒，HHV-B病毒，COVID病毒

6.寄生蟲(chóng):肺吸蟲(chóng)，肺血吸蟲(chóng)

云飛揚(yáng):

同意秦老師的意見(jiàn)，肝臟病漸進(jìn)向內(nèi)強(qiáng)化，高代謝，骨的病變，肺的點(diǎn)暈征，考慮血管源性惡性腫瘤，血管肉瘤>上皮樣血管內(nèi)皮瘤

云飛揚(yáng):

子宮內(nèi)膜異位于肺，也有機(jī)會(huì)見(jiàn)到點(diǎn)暈征

你諾安好！便是晴天！:

老年男性，有肝癌手術(shù)史，肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃病灶，部分點(diǎn)暈征，肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)環(huán)形強(qiáng)化，部分填充趨勢(shì)，F(xiàn)DG高攝取，腰椎局部骨質(zhì)破壞，F(xiàn)DG輕度攝取，綜合考慮偏低度惡性腫瘤，傾向上皮樣血管內(nèi)皮瘤＞肉瘤，轉(zhuǎn)移瘤。

楊長(zhǎng)德:

血管肉瘤，上皮血管內(nèi)皮瘤，真菌感染(肝移植，免疫抑制劑使用)

秦雷:

希望大家繼續(xù)分析診斷。肝臟圖片所示略微高代謝的怎么解釋?zhuān)考偃缡茄茉葱圆∽?，有沒(méi)有轉(zhuǎn)移之說(shuō)？

云飛揚(yáng):

不考慮轉(zhuǎn)移，骨的病變?cè)趺凑f(shuō)呢

小龍人:

肝臟、肺、骨多發(fā)病變，符合上皮樣血管內(nèi)皮瘤多發(fā)累及！肝臟有環(huán)形征，但“棒棒糖”不明顯，肺多發(fā)磨玻璃影，骨多發(fā)主要在椎體骨破壞邊緣清晰，有輕度硬化緣！符合上皮樣血管內(nèi)皮瘤表現(xiàn)！肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的感染臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像都不太支持，移植后PTLD很少累及骨，肺也是結(jié)節(jié)/腫塊表現(xiàn)偏實(shí)變和結(jié)節(jié)，肝和其它病灶也是偏實(shí)性！

天行健汪:

肝臟病變漸進(jìn)強(qiáng)化高代謝，骨的病變及肺磨玻璃結(jié)節(jié)，從檢驗(yàn)結(jié)果看不支持感染，考慮轉(zhuǎn)移，原發(fā)為上皮血管內(nèi)皮瘤。

zcp:

中老年男性,肝移植術(shù)后，三系下降，真菌陰性，

定位：肺（病灶伴出血？）時(shí)間早于肝，骨病灶（位于椎體后部，首先考慮腫瘤累及可能，似有硬化邊）

定性：血源惡性？

病理：ehe（移植后發(fā)病的沒(méi)見(jiàn)過(guò)，但肺病灶提示上皮樣肉芽腫，骨似見(jiàn)硬化邊，肝病灶一個(gè)似乎有棒棒糖征，但沒(méi)有包膜回縮，肺可以解釋?zhuān)狙苋饬觯ㄈ迪陆抵С?，肺病灶伴出血，但惡性程度太高了，骨病灶有硬化邊似乎不符）＞ptld（移植后易發(fā)，但肺病灶這樣少見(jiàn)，肝病灶沒(méi)見(jiàn)血管漂浮）＞kaposi（移植后易發(fā)，但三系下降少見(jiàn)，累及實(shí)質(zhì)臟器少見(jiàn)）

秦雷:

從病史看，肝肺病變進(jìn)展還是比較快。肝臟也有代謝很高的病變。工作見(jiàn)的EHE進(jìn)展較慢，代謝也沒(méi)這么高。

小龍人:

@秦雷+聊城市人民醫(yī)院?骨血管肉瘤好像不是這種表現(xiàn)！肺也是實(shí)性多見(jiàn)可見(jiàn)暈征

小龍人:

但肝臟又很符合血管肉瘤！確實(shí)感覺(jué)很糾結(jié)，血管源性腫瘤應(yīng)該大方向，就是EHE和血管肉瘤哪個(gè)在前邊！

小龍人:

@秦雷+聊城市人民醫(yī)院?骨血管肉瘤實(shí)戰(zhàn)中我也沒(méi)見(jiàn)過(guò)！找資料是是這種

小龍人:

小龍人:

錢(qián)洛丹:

肺：點(diǎn)暈征，EHE，血管肉瘤，真菌。 

肝：較小并環(huán)形強(qiáng)化，SPN（結(jié)核性肉芽腫），IMT，EHE。 

骨：溶骨破壞并輕度硬化。

移植后，真菌實(shí)驗(yàn)陰性，綜合考慮一元論，低度惡性腫瘤，EHE伴肝，肺，骨受累，EHE病灶較小或不典型時(shí)可以完全沒(méi)有棒棒糖和包膜皺縮表現(xiàn)。

鑒別：①肝原發(fā)血管肉瘤并肺，骨轉(zhuǎn)移，一般肝臟病變出血，壞死非常明顯，且病灶體積較大。分別單原發(fā)血管肉瘤惡性度高，肝骨病變也不符。②移植后首要鑒別PTLD，單純看肝臟，PTLD病變常累及肝門(mén)并臨近脈管受累，輕度強(qiáng)化，排除。

③三系減低，免疫力低下，感染類(lèi)要考慮，肝臟病變可為壞死性肉芽腫性表現(xiàn)，但是骨病變不好解釋?zhuān)懦６摳畏螢檠仔圆∽?，骨為轉(zhuǎn)移的話，一般肝癌肝內(nèi)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期可以血行骨轉(zhuǎn)移，但相對(duì)少見(jiàn)，看CT也不像大片溶骨性破壞，也排除。

孫曉軍:

老年男性，肝移植病史一年多，肺內(nèi)多發(fā)病變，點(diǎn)暈征象，肝臟病漸進(jìn)向內(nèi)強(qiáng)化，高代謝，椎體多發(fā)骨質(zhì)破壞，邊緣輕度硬化。常規(guī)考慮的話，感染性病變及淋巴瘤，但是血象不支持感染性病變，淋巴瘤肺內(nèi)多發(fā)點(diǎn)暈改變沒(méi)見(jiàn)過(guò)，肝臟淋巴瘤一般輕中度強(qiáng)化、有血管穿行。血管肉瘤強(qiáng)化程度通常類(lèi)似血管瘤的強(qiáng)化。參考樓上各位老師的意見(jiàn)，考慮上皮樣血管內(nèi)皮瘤。

張建新:

老年男性，肝移植病史，肺內(nèi)，肝內(nèi)多發(fā)病變，脊柱骨質(zhì)見(jiàn)有破壞，一元論考慮血管源性腫瘤，血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，帶排真菌感染。

秦雷:

肝內(nèi)條形略高代謝，大致門(mén)靜脈走形，也是支持惡性病變的證據(jù)？

MR_yang:

老年男性，有移植病史，肺、肝、骨多發(fā)病灶，一元論考慮PTLD移植后淋巴增殖性病變，建議查血EB病毒DNA。

夏天就要吃橙子:

老年男性，肝移植術(shù)后。

雙肺見(jiàn)多發(fā)磨玻璃影，肝臟多發(fā)低密度影，有棒棒糖征像，但不是特別典型。骨頭上主要是椎體的溶骨性改變。肝臟病灶FDG攝取高，骨病灶代謝不是特別高。骨和肝的考慮血管源性惡性病變，EHE累及肝臟和骨可能。肺上病灶暫時(shí)不清楚考慮是什么。

林:

老年男性，肝移植術(shù)后半年，雙肺多發(fā)磨玻璃影；肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常病灶，增強(qiáng)檢查邊緣明顯均勻強(qiáng)化，F(xiàn)DG代謝增高。腰椎骨質(zhì)破壞。考慮:EHE，鑒別血管肉瘤。

清淼滔天:

老年男性，肝移植術(shù)后半年，雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)伴暈征，代謝高及稍高不等，肝內(nèi)多發(fā)病灶肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)伴代謝增高，增強(qiáng)檢查持續(xù)明顯強(qiáng)化，腰椎骨質(zhì)破壞伴代謝稍高，綜合來(lái)看首先考慮多發(fā)性EHE；血管肉瘤感覺(jué)代謝有點(diǎn)過(guò)高了放在后面，還有移植病史的話PTLD首先需要排除掉，從影像來(lái)講是不像的，同時(shí)需要查一下病毒

祭酒:

第58期讀片：老年男性，肝移植術(shù)后，肺部病灶比較有特點(diǎn)“點(diǎn)暈征”，常見(jiàn)的疾病包括真菌感染、病毒感染及侵襲性的真菌感染及血管肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤等。病人白細(xì)胞極低，這點(diǎn)不支持感染。再看肝臟病灶，呈環(huán)形填充樣的強(qiáng)化，也支持血管類(lèi)腫瘤，代謝比較高，支持惡性可能性大。多發(fā)骨的病變，我記得我們有一期也是多發(fā)上皮樣血管內(nèi)皮瘤，多發(fā)的溶骨性病變，代謝增高，不過(guò)本例有硬化緣，侵襲性又沒(méi)那么強(qiáng)。不過(guò)還是一元論考慮，支持老師們的意見(jiàn)上皮樣血管內(nèi)皮瘤。關(guān)于器官移植患者好發(fā)惡性腫瘤的原因，期待跟老師們學(xué)習(xí)！

祭酒:

器官移植不得不考慮實(shí)體器官移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾?。≒TLD），這個(gè)比較少見(jiàn)，我們第5期也有個(gè)腎移植病人，老師們有提到這個(gè)。

Grayson:

老年男性，肝硬化肝癌肝移植術(shù)后，右肺中葉腫物術(shù)后，三系下降，腫瘤標(biāo)志物及真菌實(shí)驗(yàn)陰性，肺（點(diǎn)暈征）、肝（新發(fā)，環(huán)形強(qiáng)化）、骨（溶骨性骨質(zhì)破壞）多發(fā)病灶，綜合一元論考慮低度惡性血管源性腫瘤EHE伴肝、肺、骨轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷：1.PTLD，少見(jiàn)，但肝移植后首先需要與之鑒別，常累及肝門(mén)；2.血管肉瘤，與EHE同屬血管源性腫瘤，但惡性度更高，進(jìn)展更快。

冰峰焰霾:

核醫(yī)學(xué)晨讀病歷 : 老年男性患者，肝移植病史，影像表現(xiàn) 雙肺多發(fā)GGO，點(diǎn)暈征，肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，有環(huán)形強(qiáng)化，多發(fā)骨破壞，考慮上皮樣血管內(nèi)皮瘤并肝臟和骨轉(zhuǎn)移，  鑒別 血管肉瘤。

影:

今日病例，首先考慮EHE，鑒別PTLD、血管肉瘤。

郭勇:

老年男性，肝移植術(shù)后2年，肺、肝及骨骼多發(fā)病變，病人因服用免疫抑制劑，血細(xì)胞三系減低，感染，腫瘤均有可能。病變特點(diǎn)：肺部病灶呈“點(diǎn)暈征”，肝臟病灶，呈環(huán)形填充樣的強(qiáng)化，支持血管類(lèi)腫瘤，代謝比較高，惡性可能性大。多發(fā)骨的病變，綜上：考慮一元論，支持樓上老師們的意見(jiàn)EHE，鑒別肉瘤，真菌感染。靜待病理結(jié)果。

Dr.江江:

老年男性，肺部病灶的點(diǎn)暈征以及肝臟病灶的漸進(jìn)性強(qiáng)化，均傾向血管來(lái)源惡性腫瘤可能，跟一個(gè)老師都提到的EHE，鑒別血管肉瘤。

顏兵:

看多數(shù)老師診斷了EHE和血管肉瘤，如果在這兩個(gè)病中選擇，如何鑒別呢？有何鑒別點(diǎn)。

秦雷:

EHE工作中見(jiàn)的病人癥狀輕，影像重，酷似多發(fā)轉(zhuǎn)移。代謝我想肝臟代謝不會(huì)這么高。本例進(jìn)展還是比較快。

晨曦:

見(jiàn)過(guò)心臟血管肉瘤肺轉(zhuǎn)移，是典型的點(diǎn)暈征

云飛揚(yáng):