事件來源 新京報快訊(記者張彤)武漢市民張強(化名)反映,今年10月家人摔倒住進(jìn)武漢江夏區(qū)江南協(xié)和醫(yī)院,在輸液時發(fā)現(xiàn)藥品過期5個月。10月23日晚,江夏區(qū)委宣傳部發(fā)聲明稱,涉事醫(yī)院承認(rèn),輸注過期甘露醇確屬醫(yī)務(wù)人員護(hù)理差錯,涉事責(zé)任護(hù)士被停職,全院通報批評。 聲明中稱,醫(yī)院方面表態(tài),患者項某某在本院治療期間輸注過期甘露醇事件,確屬醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格落實查對制度導(dǎo)致的護(hù)理差錯事件,并向患者家屬道歉;建議患者家屬待治療終結(jié)后,可以通過正常途徑申請醫(yī)療事故鑒定或通過第三方調(diào)解,院方愿承擔(dān)責(zé)任。 同時,該院決定由分管醫(yī)療副院長和紀(jì)委書記對護(hù)理部主任、胸外科護(hù)士長進(jìn)行誡勉談話,并按規(guī)定給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰,對胸外科責(zé)任護(hù)士予以停職,按規(guī)定給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰,并全院通報批評;對全院藥品領(lǐng)用環(huán)節(jié)及庫存情況進(jìn)行全面排查,加強藥品采購和庫存管理,查漏補缺。此外對有關(guān)責(zé)任人保留進(jìn)一步追究的權(quán)利。 圖片:甘露醇注射液保質(zhì)期至2018年5月10日,已過期5個月 如何避免發(fā)生此類事件 醫(yī)院藥房如何做好監(jiān)管工作? 1、藥品管理:藥房應(yīng)該對所有藥品做到日清、周查、月盤點,定期檢查藥品的外觀、質(zhì)量、有效期等內(nèi)容;將近效期的藥品進(jìn)行登記管理,做好相應(yīng)的標(biāo)識如【近效期】,可以在失效日期前6個月與臨床科室進(jìn)行協(xié)調(diào),優(yōu)先發(fā)放,避免過期現(xiàn)象的出現(xiàn)。 2、藥房發(fā)藥過程管理:在藥房發(fā)藥過程中嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”(查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷),提醒:在工作中,要真正做到“四查十對”,需要我們擁有相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識儲備和實戰(zhàn)經(jīng)驗的累積。所以,任重而道遠(yuǎn),我們要繼續(xù)努力提高自己的業(yè)務(wù)水平,做一名合格的藥師,為患者的用藥安全貢獻(xiàn)自己的一份力量! 3、藥房關(guān)于過期藥品管理:如果藥品過期請示藥房主管負(fù)責(zé)人或主管院長進(jìn)行申請報損,進(jìn)行統(tǒng)一銷毀和報損,按照《醫(yī)療垃圾分類標(biāo)準(zhǔn)》中的藥物性垃圾進(jìn)行處理。 臨床科室如何做好監(jiān)管? 1、臨床護(hù)士查對工作:醫(yī)務(wù)人員需要做好“四查八對”(四查:備藥前查、備藥中查、備藥后查、查醫(yī)囑;八對:床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥物有效期)。發(fā)現(xiàn)過期藥品需要及時與藥房工作人員進(jìn)行溝通,予以調(diào)換。 2、執(zhí)行過程中的查對制度不到位:醫(yī)療護(hù)理常規(guī)中規(guī)定:在執(zhí)行過程中需要進(jìn)行雙人查對,一個人發(fā)現(xiàn)不了問題,難道另一個人也發(fā)現(xiàn)不了嗎,這就是玩忽職守,失去職業(yè)道德的醫(yī)務(wù)人員,難道工作中“查對制度”不到位引發(fā)的醫(yī)療事件還少嗎?請每一個醫(yī)務(wù)人員落實好自己的工作崗位。 3、定期清點科室藥品基數(shù):可是藥品需要統(tǒng)一進(jìn)行管理,每月由主管護(hù)士或者藥療護(hù)士進(jìn)行清點藥品基數(shù)和有效期,如果近效期的藥品及時進(jìn)行調(diào)換使用;藥品擺放順序按照失效日期的先后順序進(jìn)行擺放,先進(jìn)先出,避免浪費和不良事件發(fā)生。 4、即使報告:如果使用過期藥品已經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時同時科室領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行堵漏,同時上報主管部門,及時監(jiān)測患者的不良情況,出現(xiàn)特殊情況及時進(jìn)行處理,不能讓事故無限制的擴大。 點評 臨床工作中,護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑是最后一道工序,我們應(yīng)該做好查對工作,這是該有的責(zé)任和義務(wù),不能出了事情全由護(hù)士承擔(dān),護(hù)士在臨床中,本來就是弱勢群體,因此,類似問題不單純是臨床護(hù)士的責(zé)任,應(yīng)該連帶其他崗位,否則未來越來越多的護(hù)士群體不愿意從事護(hù)理工作,請各主管部門應(yīng)該調(diào)查清楚,同時避免類似問題的出現(xiàn),需要醫(yī)院制定相應(yīng)的不久措施和今后的工作方案。
|
|