疫情仍未過去，而在這場(chǎng)持續(xù)資至今的戰(zhàn)役中，醫(yī)療資源生產(chǎn)、供應(yīng)、調(diào)配起著關(guān)鍵的作用。醫(yī)療資源中，口罩、防護(hù)服通過快速生產(chǎn)、調(diào)配可以補(bǔ)短板，然而重癥醫(yī)療資源卻難以快速補(bǔ)足，長(zhǎng)時(shí)間都會(huì)處于滿負(fù)荷狀態(tài)。在呼吸重癥的醫(yī)療資源中，“皇冠上的明珠”就是今天要說的這位，最近頻上熱搜的ECMO了。
ECMO，中文名體外膜肺氧合，俗稱“葉克膜”、“人工肺”，是一種醫(yī)療急救設(shè)備，用于對(duì)重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命。ECMO可以對(duì)重癥心肺功能衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持，為危重癥的搶救贏得寶貴的時(shí)間。ECMO是目前針對(duì)嚴(yán)重心肺功能衰竭最核心的支持手段，也譽(yù)稱為重癥患者的“最后救命稻草”，是一項(xiàng)頂尖的生命支持技術(shù)，它是代表一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)，乃至一個(gè)國(guó)家危重癥急救水平的一門技術(shù)。 來源：TexasChildrensVideoECMO的原理并不復(fù)雜，主要由血管插管、循環(huán)管路、血流泵、氧合裝置、加溫器組成。根據(jù)患者的需求，可以進(jìn)行完全的心肺功能替代（V-A ECMO，靜脈-動(dòng)脈模式）或者僅替代肺功能（V-V ECMO，靜脈-靜脈模式）[2]。前者主要用于體外呼吸支持，后者因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持。當(dāng)患者的肺功能嚴(yán)重受損，對(duì)常規(guī)治療無效時(shí)，ECMO可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使肺處于休息狀態(tài)，為患者的康復(fù)獲得寶貴時(shí)間。它的循環(huán)途徑是：靜脈血引出體外->人工心肺旁路氧合->注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)->維持組織供養(yǎng)。ECMO結(jié)構(gòu)（Lawler PR, Circulation, 2015）今天所看到的ECMO，要說它的起源，就要聊到它的前輩-術(shù)中體外循環(huán)機(jī)。1930年10月4日凌晨，美國(guó)馬薩諸塞州波士頓麻省總醫(yī)院。一個(gè)外科病房?jī)?nèi)，時(shí)年27歲的實(shí)習(xí)醫(yī)師吉本(John Heysham Gibbon)一整晚都守護(hù)在一位女病人床邊。這位例行膽囊切除術(shù)后的女患者發(fā)生了肺血栓栓塞并發(fā)癥。盡管主治醫(yī)師通過手術(shù)從患者的肺動(dòng)脈內(nèi)取出眾多血塊，但患者始終未能蘇醒。
“患者為求生而掙扎的情景深深震撼了我 , 但我卻無能為力。我想到這時(shí)若能將血液用任何方法持續(xù)抽出 ,去除二氧化碳 ,加入氧氣，再將此血液注入血管內(nèi)，同時(shí)可以使醫(yī)生在阻斷回心血流的情況下，安全地切開肺靜脈取出血栓，就可能挽救她的生命, 我們應(yīng)該繞過血栓，在患者體外做一部分心和肺的工作。”吉本回憶道。
這大概就是體外循環(huán)機(jī)的最初構(gòu)想。1934年，吉本和他的妻子兼助手開始了研制人工心肺機(jī)的長(zhǎng)征，中間遇到了來自醫(yī)用材料、資金支持等巨大的困難，然而拼著非凡的毅力，吉本在動(dòng)物身上的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)非常有效。1946年，他終于獲得了IBM和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的支持，研究進(jìn)程也突飛猛進(jìn)，在1949年到1952年之間 , 他所實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物死亡率已經(jīng)從80%下降到了10%。
1953年5月6日，一位18歲的大學(xué)女生患有巨大房間隔缺損，吉本用人工心肺機(jī)流轉(zhuǎn)26分鐘獲得修補(bǔ)成功。然而令人遺憾的是，在后面利用人工心肺機(jī)的兩例手術(shù)中，吉本均告失敗，這讓他徹底失去了信心，告別了20多年的研究，再也未嘗試任何心臟手術(shù)。雖然難過自己的心理關(guān)，但吉本卻為醫(yī)學(xué)界打開了一扇大門。
此時(shí)，后來提名諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的明尼蘇達(dá)大學(xué)的外科醫(yī)生李拉海(C. Walton Lillehei)產(chǎn)生了一個(gè)史無前例的思路-活體交叉循環(huán)。這種方法是將患者心臟的血液循環(huán)切斷，另由一位健康人作為供體，在手術(shù)患者旁邊利用自己的健康心臟為患者提供正常血液循環(huán)和組織供氧。1954年3月26日，李拉海采用這種手段成功為一名13個(gè)月大的嬰兒格雷戈里·格利登（Gregory Glidden）實(shí)施手術(shù)，利用患兒父親作為供體，成功修復(fù)了患兒的心室中膈缺損。手術(shù)修復(fù)本身十分成功，但患兒還是在術(shù)后11天時(shí)因肺部感染而逝世。隨后一年，李拉海和他的團(tuán)隊(duì)繼續(xù)采用交叉循環(huán)的手段為四十多名患者實(shí)施了心內(nèi)直視手術(shù)，其中大部分是年齡不滿2歲的嬰兒，共有32名患者幸存。在同一時(shí)期，1958年，在大名鼎鼎的梅奧診所里，曾經(jīng)聽吉本分享過技術(shù)的柯克林醫(yī)生(John Webster Kirklin),改進(jìn)了吉本的心肺機(jī)，在這里，他成功地應(yīng)用體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行的245例手術(shù)。為紀(jì)念吉本前輩，他給這種設(shè)備起名：梅奧-吉本(Gibbon)體外循環(huán)機(jī)從理論到成功的臨床應(yīng)用，近30年的努力開辟了新的醫(yī)學(xué)大門。隨著人類社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)學(xué)工作者也從未停止過致力于該系統(tǒng)的更新，讓它更輕便、更安全，支持更長(zhǎng)的時(shí)間。上個(gè)世紀(jì)60年代，Cleveland Clinic的Willem Kolff教授研制出了膜氧合器，通過一層薄膜把氧氣和血液隔離開。這樣減少了溶血，對(duì)血液破壞少，而且這些可拋棄的膜氧合器避免了每次重復(fù)使用前繁瑣的清洗工作。膜氧合器的出現(xiàn)使得其替代心肺治療的時(shí)間大大延長(zhǎng)。之后，隨著高通透性硅膠材料膜、空纖維材料的相繼出現(xiàn)，現(xiàn)代膜氧合器雛形初現(xiàn)。從此，它不僅僅停留在手術(shù)中短時(shí)間的心肺支持，也逐漸走進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，為患者長(zhǎng)時(shí)間使用。1971年，美國(guó)加州圣芭芭拉，一例車禍外傷病人因?yàn)锳RDS出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，在常規(guī)治療無效的情況使用了膜氧合器進(jìn)行肺功能替代治療，病人最終成活。這一病例極大地鼓舞了醫(yī)學(xué)界對(duì)ECMO的探索。1972年，美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院的巴雷特（Rober H. Bartlett）醫(yī)生對(duì)一名心臟手術(shù)術(shù)后的2歲幼兒，成功的利用ECMO進(jìn)行了短期心肺支持，36小時(shí)脫機(jī)。Rober H. Bartlett，圖片來源：umich.edu隨后，1976年，巴雷特醫(yī)生報(bào)道了一例名為“Esperanza”(西班牙語“希望”)的棄嬰成功接受心肺轉(zhuǎn)流的病例。Esperanza出生時(shí)診斷有胎糞吸入綜合征、持續(xù)性新生兒肺動(dòng)脈高壓、先天性膈疝，以傳統(tǒng)的治療手段基本無法生存。然而在使用ECMO治療幾天后，以上病患均得到逆轉(zhuǎn)。此病例的成功具有非凡的意義，在世界醫(yī)學(xué)史上造就了ECMO的非凡影響。6年后，1982，Bartlett又報(bào)道了45例新生兒的ECMO經(jīng)驗(yàn)，這些預(yù)期死亡率90%的患兒生存率達(dá)到50%。2020的今天，很多人把新冠病毒和2009年甲型H1N1流感相提并論。而在11年前的戰(zhàn)役中，ECMO就曾大放異彩。當(dāng)年的甲流期間，一篇發(fā)表在JAMA上的文章顯示：病情危重患者盡早轉(zhuǎn)移至具有ECMO支持條件的中心進(jìn)行救治，可使病死率顯著下降。一項(xiàng)薈萃分析關(guān)于H1N1流感應(yīng)用ECMO治療的研究結(jié)果顯示，在ECMO輔助下重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)可下降近一倍。來源：JAMA. 2011;306(15):1659-16682013年禽流感流行，研究結(jié)果同樣證明了ECMO技術(shù)的有效性。
同一年，現(xiàn)任臺(tái)灣民眾黨主席、臺(tái)北市市長(zhǎng)，時(shí)任曾任臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任、臺(tái)大醫(yī)學(xué)院教授的柯文哲，在2013年的Ted Taipei發(fā)表了名為《生死的智慧》的演講，講了大量ECMO的治療案例（臺(tái)灣話稱葉克膜），其中有ECMO117天后撤機(jī)存活的記錄，也有靠ECMO男子創(chuàng)造過無心臟16天后心臟移植存活的奇跡。如此稀缺、珍貴的ecmo, 難怪醫(yī)學(xué)界形容它是“用錢向上帝買時(shí)間，用心向死神要生命?！?/span>然而，ECMO創(chuàng)造了諸多生命奇跡的背后，不是每個(gè)人都有機(jī)會(huì)用得上，因?yàn)椴粌H機(jī)器造價(jià)昂貴，還要經(jīng)驗(yàn)豐富的操作護(hù)理人員和重癥醫(yī)師才能讓它發(fā)揮奇跡，而這背后極為高額的費(fèi)用，也非常人所能負(fù)擔(dān)。
即便如此，在擁有諸如ECMO高級(jí)醫(yī)療設(shè)備的臺(tái)大醫(yī)院，柯文哲也見證了太多的失敗案例。面對(duì)生命，面對(duì)死亡，他也帶來了自己的思考。以下這段視頻，也強(qiáng)烈推薦給各位。"你問我，什么是死亡？我的回答是，怎樣才算活著？你問我，什么是人生，我的回答是，追求這個(gè)問題的答案就是這個(gè)問題的答案。因?yàn)槿艘欢〞?huì)死，所以死亡不是人生的目的，人生就是一個(gè)過程，我們?cè)谶@個(gè)過程中不斷去追尋一個(gè)問題，這就是人生。"全文完，感謝您的耐心閱讀，喜歡請(qǐng)點(diǎn)個(gè)在看~[1]. 醫(yī)學(xué)新知 | 神奇的“魔肺（ECMO）”讓生命重新綻放”[2]. 體外膜氧合（ECMO）：從原理到應(yīng)用. 壹周冠脈. 費(fèi)金濤[3]. 體外循環(huán)之父John Heysham Gibbon Jr 李清晨 中國(guó)心血管雜志2011年8月第16卷第4期[4].《體外循環(huán)技術(shù)》第4版 菲利普(Philip H. Kay) 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社[5]. Walton Lillehei, Ph.D., M.D. The Father of Open-Heart Surgery. University of Minnesota. [2014-03-25][6]. In Memoriam: C. Walton Lillehei, the “Father of Open Heart Surgery”. American Heart Association. [2014-03-25].[7]. JAMA. 2011;306(15):1659-1668. doi:10.1001/jama.2011.1471[8]. Denton Arthur Cooley, Annals of Thoracic Surgery 1986;41(1):20[9]. 外科之花的艱難綻放. 李清晨[10]. “人工肺”ECMO的對(duì)手是死神. 生命時(shí)報(bào)[11]. TED Taipei《生死的智慧》. 柯文哲【大魚測(cè)評(píng)】有專業(yè)、有深度、有趣味的保險(xiǎn)號(hào)。
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