心肌缺血可見于多種原因，如冠狀動脈狹窄、血管痙攣、心肌橋和原發(fā)性代謝異常等，而冠狀動脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的阻塞性冠狀動脈疾病是心肌缺血常見的原因。

但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者因心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果卻沒有發(fā)現(xiàn)有意義的冠狀動脈狹窄。

其實，這種缺血并非由冠狀動脈阻塞引起，而是由血管功能障礙所致的，被稱為缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾?。↖schemia with non-obstructive coronary artery disease，INOCA）。

1）微血管性心絞痛

是由微血管結(jié)構(gòu)重塑和（或）小動脈舒縮障礙引起微血管功能障礙所致。

① 微血管結(jié)構(gòu)重塑

動脈粥樣硬化、左心室肥大或心肌病等因素導(dǎo)致微血管結(jié)構(gòu)重建，重建的動脈負(fù)性重塑導(dǎo)致壁腔比增加、心肌毛細(xì)血管密度減低，導(dǎo)致血管舒張范圍降低，限制了心肌最大供血和供氧，且重塑的小動脈對血管收縮刺激過于敏感，遂患者易發(fā)作心肌缺血癥狀。

② 小動脈舒張級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生障礙

所謂小動脈舒張級聯(lián)反應(yīng)是指生理條件下，心肌耗氧量增加時會觸發(fā)遠(yuǎn)端小動脈血管擴張，隨后較大動脈及心外膜血管也會舒張，但當(dāng)舒張級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生障礙時，甚至可能會出現(xiàn)心肌需氧量增加時上游動脈和小動脈的反常收縮，導(dǎo)致心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作。

2）心外膜血管痙攣性心絞痛

血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞功能異常是導(dǎo)致血管痙攣的主要原因，多與吸煙、寒冷、緊張、過敏、血壓急劇升高、支架植入以及過度換氣等有關(guān)。

1）INOCA 患者癥狀表現(xiàn)多樣化，既可出現(xiàn)與阻塞性冠心病一樣的典型心絞痛癥狀，也可出現(xiàn)呼吸困難、肩胛骨區(qū)痛、消化道不適、惡心嘔吐、極度疲勞、虛弱和睡眠障礙等不典型癥狀。

2）女性多見，可能與雌激素水平波動對心外膜血管和小動脈舒縮功能的影響相關(guān)。

3）INOCA 并非良性疾病，反復(fù)發(fā)作心肌缺血癥狀不僅影響患者生活質(zhì)量，而且產(chǎn)生不良預(yù)后。薈萃分析表明，INOCA 患者心源性猝死、急性心肌梗死和暈厥等不良事件發(fā)生風(fēng)險增加 2～4 倍。

對存在心肌缺血癥狀（勞力或靜息時心絞痛、勞力性呼吸困難等）的患者，但冠脈 CTA 或冠脈造影檢查并沒有發(fā)現(xiàn)有意義的冠脈狹窄，一定注意 INOCA 的篩查和診斷。

無創(chuàng)的診斷常用功能成像聯(lián)合冠狀動脈 CTA，有創(chuàng)的常用功能性冠脈造影，對狹窄范圍 < 50% 或 FFR > 0.8，且冠脈血流儲備受損（< 2）的符合 INOCA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1）生活方式干預(yù)和控制危險因素

高血壓、血脂異常、吸煙和糖尿病等傳統(tǒng)心血管疾病危險因素均可導(dǎo)致冠狀動脈微循環(huán)障礙、血管痙攣以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)重構(gòu)，因此在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進行藥物控制高血壓、高血脂和高血糖等危險因素十分關(guān)鍵。

2）藥物治療

① 微血管性心絞痛

· 鈣拮抗劑

該類患者對于硝酸酯類藥物常常無效，鈣離子拮抗劑被視為一線治療，可松弛血管平滑肌、降低心肌耗氧量。若患者心絞痛癥狀仍控制不佳，可予以非二氫吡啶與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。

· β 受體阻滯劑

可降低心肌耗氧量，和鈣拮抗劑聯(lián)合治療可非常有效的減輕心絞痛癥狀。

· ACEI 類藥物

可提高冠狀動脈血流儲備，降低心臟負(fù)荷，改善小血管重塑，該類藥物已被證實可改善微血管性心絞痛患者和女性冠狀動脈微循環(huán)障礙合并頻繁心絞痛患者的最大心肌血流量。

· 雷諾嗪

可減少鈉和鈣超載，改善心肌細(xì)胞松弛和心室順應(yīng)性，改善微循環(huán)障礙伴冠狀動脈血流儲備降低患者的微血管灌注。

· 他汀類藥物

可改善冠狀動脈內(nèi)皮功能，減少血管炎癥反應(yīng)。

· 曲美他嗪

可維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)來提高細(xì)胞對局部缺血的耐受性，可作為經(jīng)治療后患者癥狀不能控制或不耐藥的二線用藥。

② 血管痙攣性心絞痛

· 鈣拮抗劑

可松弛血管平滑肌減少自發(fā)和誘發(fā)性冠狀動脈痙攣。

· 硝酸酯類藥物

擴張大的心外膜血管，且可減少自發(fā)和誘發(fā)性冠狀動脈痙攣、降低心肌需氧量。

· 尼可地爾

是鉀離子通道激活劑，具有冠狀動脈微血管擴張作用。

參考文獻：

KUNADIAN V,CHIEFFO A,CAMICI PG,el al.An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemai with Non-Obstructive Coronary Ariteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group[J].Eur Heart J,2020:ehaa503.

策劃：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺：心血管時間

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