當腦梗死與腦出血同時出現(xiàn)，兩難如何處置？專家經(jīng)驗分享

素問鏡聽 2021-08-10

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*僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考閱讀

精彩病例“醫(yī)學界”帶你看！

7月9日-7月11日，中國卒中學會第七屆學術(shù)年會（CSA&TISC 2021）在北京舉行。在7月9日病例分享與專家點評論壇中，來自河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院的徐玉珠醫(yī)生為我們帶來《顧此不失彼，行穩(wěn)以致遠》的精彩病例，一起來學習吧！

病例回顧

患者王某某，男，78歲，退休。

主訴：發(fā)作性左上肢麻木3天，反應遲鈍14小時。

現(xiàn)病史：

患者緣于3天前無明顯誘因突然出現(xiàn)左上肢麻木，呈發(fā)作性，癥狀持續(xù)10分鐘好轉(zhuǎn)，共發(fā)作3次未予重視，14小時前被家屬發(fā)現(xiàn)反應遲鈍，伴有言語混亂，不能完全理解他人說話的意思，無明顯肢體無力，無頭痛、惡心及嘔吐，為求進一步診治就診于我院急診，以“急性腦梗死”收入院。

既往史：高血壓病20余年，血壓最高180/100mmHg，糖尿病病史2年，目前未服用降糖藥物。短暫性腦缺血發(fā)作（TlA）病史2年，口服阿司匹林治療，7天前因牙齒松動需拔牙而停用阿司匹林。

個人史、家族史：無特殊。

體格檢查：

神清，反應遲鈍，部分混合性失語，計算力差，余顱神經(jīng)（-），四肢肌力V級，肌張力正常，雙上肢腱反射對稱，雙下肢腱反射未引出，雙側(cè)感覺及共濟未及異常，雙側(cè)巴氏征陰性，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分1分。

輔助檢查：

血液學檢查：糖化7.5%，血尿便常規(guī)、生化（-）。
心臟彩超：二尖瓣輕度反流，主動脈瓣關(guān)閉不全。
心電圖及24小時動態(tài)：未見明顯心律失常。
頸動脈超聲：頸動脈混合性斑塊，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄約70%。
動態(tài)腦電圖：未見明顯異常。

如何定位、定性診斷？

▌ 定位診斷：

左上肢麻木，定位于右側(cè)脊髓丘腦束；反應遲鈍，部分混合性失語，計算力差，為大腦皮層癥狀，綜合定位右側(cè)大腦皮層，頂葉。

▌ 定性診斷：

老年男性，急性起病，既往有高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素，故考慮血管性可能性大。

下一步診斷思路？

考慮患者腦血管病可能性大，下一步需要進行影像學檢查：

顱腦MRI：右側(cè)大腦中動脈分布區(qū)多發(fā)性腦栓塞。
顱腦CT：右側(cè)皮層多發(fā)性高信號，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。

圖1：顱腦MRI表現(xiàn)

圖2：顱腦CT表現(xiàn)

患者初步診斷：1.急性右側(cè)大腦半球腦梗死；2.SAH。

那么，患者急性腦梗死和SAH同時出現(xiàn)，是巧合還是因果相關(guān)呢？是一元論還是二元論呢？

該患者的SAH事實上是一種特殊類型——凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（cSAH）。

關(guān)于cSAH的相關(guān)要點

cSAH是指出血集中在1個或幾個皮質(zhì)表面的腦溝內(nèi)，約占自發(fā)性SAH的5%-7.5%。常見的臨床表現(xiàn)有無特異性的頭痛或反復發(fā)作的局灶神經(jīng)癥狀（局灶神經(jīng)癥狀發(fā)作可能是由于急性cSAH后血液成分刺激，導致皮質(zhì)播散性抑制、局灶性癲病放電及局部痊攣）。