編輯整理  隱市

    下面就以安老師今天發(fā)的醫(yī)案討論這一問(wèn)題。

    盛利國(guó)，男，40歲， 平素身體高大強(qiáng)壯，肌肉結(jié)實(shí)，皮膚古銅色，一看就知?jiǎng)趧?dòng)筋骨型。今年春夏交替之際，突然，腹部繞臍痛，腹膨滿結(jié)實(shí)，痛不可近，尤其是在右季肋部更重，口苦咽干、大渴引飲、嘔吐、背微惡寒、大便秘結(jié)、小便淋瀝赤澀。前夜小便中排出二、三塊半個(gè)米粒大的石塊，病者呻吟不已，舌苔干燥微黃，脈沉實(shí)有力。

    顯然，這是一個(gè)大柴胡湯證并淋證，在看待淋證上，有的認(rèn)為偏于濕熱的熱淋，石淋，有的認(rèn)為熱入血分的血淋，因而在出方上，有大柴胡湯合豬苓湯者，有合八正散，有合五淋散，有合石韋散加三金者。但安老師給出老中醫(yī)的答案是大柴胡湯合三黃瀉心湯，三劑，二劑后大便暢通，病盡除，是夜熟睡，明日再服一劑，之后未再?gòu)?fù)發(fā)。

     這個(gè)醫(yī)案處方中，合三黃瀉心湯完全出乎大家的意料，大柴胡湯中本有大黃，黃芩，合三黃瀉心湯，實(shí)際只加一味黃連，對(duì)大柴胡湯的方義改變不大。老中醫(yī)也考慮了后人的疑慮，特在案后加了一段"多年后，其人以尿血、失眠等癥就診，以豬苓湯十余帖治愈之。"

      那么如何看待這一醫(yī)案和老中醫(yī)的處方呢？

     患者大柴胡湯證兼有血淋無(wú)疑，這從其后加的說(shuō)明中得到印證，那么，為什么老中醫(yī)不用豬苓湯等方，而要用三黃瀉心湯呢？老中醫(yī)的處方是唯一的嗎？未必，可能他善用三黃瀉心湯，而不善用豬苓湯等，再說(shuō)，大黃也有入血分之性，黃芩黃連清熱兼有祛濕，用之恰當(dāng)，一樣可以清血分濕熱，功效等同豬苓湯。老中醫(yī)不加方加藥，可能只是改變藥量，就達(dá)到了治療效果，不愧人醫(yī)具老，技高一籌。

     當(dāng)然，大柴胡湯合豬苓湯等也未嘗不可，同樣也能達(dá)到治療效果。

    我們學(xué)醫(yī)案，要通過(guò)醫(yī)案，學(xué)習(xí)醫(yī)者四診合參的方法，辨證施治的思路，或者是使用《傷寒論》條文進(jìn)行方證對(duì)應(yīng)，不必拘泥于其中的方藥，以免讓其束縛了我們思維的空間。