脾胃病，在東垣創(chuàng)論《脾胃論》的基礎(chǔ)之上，闡述脾胃病最著者，明有張介賓《景岳全書》、清有葉天士《臨證指南醫(yī)案》等書，或從脾陽立論，或從胃陰立法，闡揚和發(fā)揮了東垣“脾胃學說”，使脾胃學說更臻完善，為臨床醫(yī)學充實了理論。

脾胃病不僅在于脾胃自身病變互相轉(zhuǎn)化，而且能導致心肺肝腎發(fā)病。

“脾位中央而灌四旁”。

“四旁”，就脾胃自身而言，是指四肢，脾主肌肉而實四肢。說明脾病多表現(xiàn)四肢無力，肌肉弛緩、拘急、消瘦或萎縮的病態(tài)。

如就脾與五臟之間而言，則脾胃病，不但是脾胃受病，而且涉及心肺肝腎，以至臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變。

張介賓指出：“脾胃有病，自宜治脾。然脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分在焉。

故善治脾者能調(diào)五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食進胃強，即所以安五臟也。”（《景岳全書·論治脾胃》）。

闡明脾胃與心肺肝腎的關(guān)系在生理活動中互相關(guān)聯(lián)，有直接的病機聯(lián)系，也有間接的病機聯(lián)系，不能分割對待。

茲就“脾胃虛實傳變”作簡要的敘述。

脾胃與四臟實證

一、心火亢盛，傷害脾胃

癥見昏暈眩瞀，心煩失眠，面如火燎，五心煩熱，知饑不食，咽干便秘。

病因“將息失宜，心火暴甚”，火灼胃陰，母病累子。

東垣謂：“心火亢盛，乘于脾胃之位，至而不至，是為不及也。黃連、黃柏、生地、芍藥、石膏、知母、黃芩、甘草”，以救胃土的焦燥。

舉例

高某某，男，70歲。

老夫少妻，常感煩熱失眠，面赤唇麻，頭昏且痛，脈弦大，舌質(zhì)絳。

病者不介意，一日食羊肉面一大碗，頭忽劇痛，手足抽掣，身熱口噤。檢查血壓為240/120mmHg，診斷為高血壓中風。

由于心火引動肝風，風火交煽，戕害脾胃。急當瀉火熄風、清心活絡(luò)以安脾胃。

用生地黃、麥門冬、川黃連、炒梔仁、生石膏、連翹芯、牡丹皮、雙鉤子、杭白芍、淡竹葉、鮮竹瀝為劑連進，洶涌之勢稍退。

大便閉結(jié)，加錦紋大黃數(shù)服，便通而諸癥緩解。

二、肺不清肅，濁氣攻胃

癥見胸膈痞滿，咳逆喘促，上氣膹郁，痰粘食少，坐臥不寧，二便結(jié)澀。

本證多見老年胃氣已衰，脾失輸精之力，反成生痰之源；肺失清肅之能，反燥大腸之液，因而濁氣在上，肺胃不降。

東垣謂：“肺金受邪，由于脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽氣短，皮膚不能御寒，精神少而渴……人參、白術(shù)、白芍藥、橘皮、青皮、黃芪、桂枝、桔梗、桑白皮、甘草、木香、五味子”，以降濁肅肺。

舉例

章某某，男，62歲。

素嗜煙酒，長期咳嗽。近因氣候轉(zhuǎn)涼，哮喘不止，夜難安枕，咳甚痰稠，胸滿喉燥，氣息不勻，聞食欲嘔。

察脈弦滑且數(shù)，舌苔厚膩。此由胃濁轉(zhuǎn)輸于肺，肺失治節(jié)，乏清肅之權(quán)，痰濁聚結(jié)反攻于胃。

乃仿東垣方意，用清肺降濁法：瓜蔞仁、旋覆花、代赭石、葶藶子、桑白皮、苦杏仁、生苡仁、赤茯苓、法半夏、廣陳皮為劑，使胃濁降，肺氣清，痰飲化，咳喘平。

患者年老氣衰，脾元虛乏。服后，脈緩苔薄，食能辨味，咳喘平緩，然少氣無力，以六君子湯加炙紫菀、炒桔梗、糯米炒麥冬、五味子，調(diào)理而安。

三、肝氣郁實，阻遏胃機

癥見胸脅苦滿，脅痛噫氣，嘔逆善怒，口苦惡食，腹脹便溏。大抵肝喜條達，郁則生病，病必氣滯血瘀。

東垣謂：“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋，腹中急痛，此所不勝乘之也。甘草、白術(shù)、茯苓、柴胡、芍藥、川芎、藁本”，即所以“以甘緩之”，“以辛瀉之”。

舉例

胡某某，男，49歲，有肝炎病史。

就診時，腹形臌脹，胸痞噫氣，右脅滿痛，厭油惡食，睡眠不安，口苦頭昏，面色黧黯，胸前有蜘蛛痣，大便溏薄，脈弦舌暗。

檢査：脾機能亢進、中度肝硬化?？梢姼螝庥魧崳⑼潦芸?，仿天士“肝逆犯胃”之治。

用疏肝助胃法：北柴胡、制鱉甲、紫丹參、杭白芍、炒枳殼、炒白術(shù)、川郁金、白蒺藜、炒麥芽、川楝子、廣橘皮、炙甘草等味加減，連續(xù)服近百劑，食納增進，面色潤澤，諸癥盡釋。

四、腎水反侮，脾不制水

癥見心悸吐水，四肢腫脹，腹?jié)M腰重，渴不思飲，足不任身，小便短少。因于腎關(guān)不利，水邪泛溢反侮脾土。

東垣認為，“腎水反來侮土，所勝者妄行也……涎唾多而惡寒，足痛不能踐地，骨乏無力，腰脊背胛皆痛。干姜、白術(shù)、蒼術(shù)、附子、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、川烏”，溫土以制水。

舉例

何某某，女，45歲。

病心悸泛惡，胃中嘈雜，面目四肢浮腫，小便不利，大便溏瀉一日三五次，食入飽脹，頭昏重，背惡寒，口干不欲飲水，脈沉緩，舌質(zhì)淡薄白。

腎水偏盛，真陽不足，不能蒸津液化精微，津液反化為水飲，乘侮脾胃，損傷元氣。

用東垣運脾制水法：白術(shù)、云茯苓、淡豬苓、炒澤瀉、法半夏、廣陳皮、川桂枝、生苡仁、服藥后，得力于脾機健運，促使“水精四布，五經(jīng)并行”而不悖，腫脹漸消，精神乃復。

脾胃與四臟虛證

一、心脾兩虛證

心氣虛，可以影響脾氣虛，眩暈怔忡，納呆失眠，胸中壓悶，少氣不足以息。

由于心陰不足，心陽無所依附，火不生土，脾胃氣衰，導致心脾兩虛，母子俱病，宗氣失司，血不流暢。

東垣制人參芍藥湯：人參、黃芪、當歸身、白芍藥、炙甘草、麥門冬、五味子；可配朱砂安神丸，以調(diào)理脾胃，安養(yǎng)心神。

舉例

陳某某，男，50歲。

胸滿短氣，怔忡失眠，頭昏目眩，舌質(zhì)紫暗，食納減少，精神困倦。

檢查為冠心病，冠脈流量不足，心肌缺血。

“心主身之血脈”，“脾統(tǒng)血”，心脾之虛，則不足以運行氣血于經(jīng)絡(luò)，流暢營衛(wèi)，其血為痹。

法當益氣和血、養(yǎng)心益脾，治以甘溫：北黃芪、西黨參、紫丹參、朱茯神、當歸身、酸棗仁、炙遠志、炒白術(shù)、川郁金、廣橘皮、九節(jié)蒲、炙甘草。

服至五十余劑，冠脈流量有所改善，自覺癥狀消失，精神漸旺。

二、肺弱脾虛證

脾元不足，肺氣必虛，短氣喘息，胸中郁悶，四肢無力，語聲低微，食欲銳減，自汗惡風。

證因脾胃先虛，肺衛(wèi)不固，“肺合皮毛”，肺氣虛則衛(wèi)陽弱，故皮膚不任風引寒。此屬虛勞不足之證，《金匱》言之頗詳。

東垣制參術(shù)調(diào)中湯：黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、炙桑白皮、地骨皮、橘皮、炙甘草、麥門冬、五味子，扶脾胃以保肺氣。

舉例

張某某，女，25歲，原有肺結(jié)核病史，食少體瘦。

適當秋令，牙齦出血不止，面色一時潮紅一時晄白，五心煩熱，口干咽燥，大便秘結(jié)，但不咳嗽，月經(jīng)先期而少，病中更顯消瘦。

察脈細數(shù)，舌質(zhì)絳裂。此由胃陰虧虛，肺乏滋生之源。

法當培土生金，養(yǎng)胃滋肺：西黨參、蒸白術(shù)、淮山藥、百合、蒸苡仁、麥門冬、明玉竹、廣陳皮、苦桔梗、炙甘草等味，以緩方圖效。

三、肝郁脾虛證

由于肝虛氣郁，郁而生火，火灼肝陰，肝臟自??；肝病妨脾，導致脾機阻遏，脘脹脅痛，面赤口渴，頭旋目眩，乍煩乍恐，嘔酸吐沫，大便溏滯。

因為肝虛木郁，脾運失暢，形成濕飲阻中、精氣不布的病變。

東垣謂“木氣既虛，火令不及，是所生者受病也，故所不勝者侮之，是以土乘木之分”，變?yōu)樯蠠嵯潞颉?/p>

東垣用補肝湯：柴胡、升麻、藁本、茯苓、炒曲、蒼術(shù)、半夏、生姜之辛散為補。所謂“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之”。

然而，火灼肝陰，肝虛自病，則非升柴蒼藁姜夏一派辛燥劫陰之品之所宜。

舉例

王某某，男，50歲。

胃痛連及兩脅，嘔吐酸苦涎水，心煩易恐，飲食不思，胃中灼熱，便溏不暢，食后痛即發(fā)作，因此甚苦。

察脈象弦數(shù)，詢之，原有胃病。斷為肝虛胃實，脾機不利，“標實不去，本虛愈甚”。

“肝以疏為補”，師其法而反其方，即取疏肝養(yǎng)胃：杭白芍、當歸身、川楝子、延胡索、淮山藥、炒枳殼、廣橘皮、酒柴胡、佛手柑、谷麥芽、珍珠母、炙甘草為劑，服之應手取效。

四、脾腎陽虛證

先由腎陽虧損，陰寒偏盛，腸鳴矢氣，五更泄瀉。病因腎陽不足，不能熟腐水谷，火不生土，脾腎同病。

東垣治脾胃虛寒，泄瀉無度，食物不化，制扶脾丸（方見《蘭室秘藏》）而用姜桂，實即溫養(yǎng)脾腎。

舉例

吳某某，男，37歲。

因感受寒濕過甚，“腎為寒水之臟”，“濕從下受”。寒濕傷腎，真陽湮郁，清氣不升，以致水谷不化，泄瀉不止，腰膝酸冷。

專用實脾無功，當用補火生土法：熟地黃（砂仁拌）、酒白芍、炒白術(shù)、云茯苓、西黨參、補骨脂、煨肉蔻、熟附片、上肉桂、炙甘草、五味子組方而治驗。

綜上所述，脾胃與心肺肝腎的發(fā)病機理，不僅是消化系疾病問題，而且與各臟之間、各臟與各腑之間的病機相關(guān)。

我們在研究脾胃病程中，應從機體整體出發(fā)，特別是要研究“形神學說”在脾胃病中的具體反映和主要作用，從而觀察和掌握辨證論治的規(guī)律。

升陽散火湯、升陽益胃湯、補中益氣湯三方出于《脾胃論》, 皆為“甘溫除熱”之劑，溫補、苦瀉、升提乃制方之原則也, 亦開“甘溫除大熱”之先河。

火郁的治療

（一）辨治心法

升陽散火①為通治，氣虛補中益胃齊②。識得治火個中味，別賞一番新天地。

注:①升陽散火：即升陽散火湯，此方為火郁通治之方。②氣虛補中益胃齊：補中，即補中益氣湯；益胃，即升陽益胃湯。升陽散火湯、升陽益胃湯、補中益氣湯，此三方為李東垣治療火郁之效方，簡稱“東垣三方”。

（二）“東垣三方”

1.升陽散火湯

升陽散火湯是治療慢性咽炎和感覺神經(jīng)障礙的效方，為陽氣遏型火郁證的代表方。過食寒涼或木郁土壅，胃陽被遏，陽氣不能發(fā)散，或向外郁于體表，或向上郁于咽喉。筆者用東垣升陽散火湯，一是治療糖尿病以四肢、胸背發(fā)熱為表現(xiàn)的末梢感覺神經(jīng)障礙，二是治療火郁所致的慢性咽炎（似咳非咳，似痰非痰，咯聲不斷)，諸法不效者，療效顯著。

附：升陽散火湯治驗

升陽散火湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變

患者，女，55歲。雙下肢燒灼感8年，伴大腿根部刺痛，靜坐時明顯，懼怕穿衣，夜間不能覆被，坐立難安，常以冰袋敷于下肢。舌淡苔白，脈沉細略弦數(shù)。診斷：火郁證。證屬陽氣郁遏?；鹩舭l(fā)之，予升陽散火湯。柴胡9g，升麻6g，防風9g，羌活15g，獨活30g，葛根30g，生甘草9g，炙甘草9g，白芍30g，黨參15g。1個月后雙下肢灼熱減輕50％，刺痛輕60％。繼加減調(diào)理愈。

升陽散火湯治療慢性咽炎

患者，女，45歲。慢性咽炎病史5年?？滔拢貉矢?、咽癢、咽灼痛、異物感，欲咳不出，干咳頻頻，勞累或聞異味后加重，影響工作和睡眠，伴鼻塞，口干口苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。診斷：火郁證，火郁發(fā)之，予升陽散火湯加減。葛根30g，升麻6g，柴胡9g，羌活12g，獨活15g，防風9g，西洋參6g，白芍14g，生甘草6g，炙甘草6g，桔梗15g。服14劑后，咽部癥狀明顯減輕，夜間安睡。

升陽散火湯加治療火郁案

患者，女，61歲。癥見咽干、咽部異物感，伴耳鳴，口苦，急躁易怒，自覺眼耳鼻出火，上半身竄痛，日脫肛2～3次。舌紅苔黃厚膩底滯，脈細弦沉弱。葛根30g，升麻9g，柴胡9g，羌活9g，獨活15g，防風9g，淫羊藿15，枸杞子15g，黨參15g，黃芪30g，雞血藤15g，生姜15g。28劑后咽喉異物感及眼耳鼻出火減60％，急躁易怒、口苦及上半身竄痛癥減80％，調(diào)方繼服。

2.補中益氣湯

為陽氣虛型火郁證的代表方。

3.升陽益胃湯

介于兩者之間，虛實夾雜，屬陽氣虛而濕熱郁遏型火郁證。

附：升陽益胃湯治驗

升陽益胃湯治療血管炎案

患者，女，46歲。四肢、腹部發(fā)熱感9個月，關(guān)節(jié)受涼即疼痛難忍，夜不能寐，夜重晝減。西醫(yī)診斷：血管炎，予激素及免疫抑制劑治療效果差?？淘\：氣短乏力，納差，苔厚膩，脈略滑偏弱。診斷：火郁證。證屬氣虛濕遏，治以益氣化濕散火。方如下：黨參9g，炒白術(shù)15g，生甘草15g，云茯苓15g，清半夏15g，白芍15g，黃連6g，澤瀉15g，羌活15g，獨活15g，生黃芪20g，柴胡9g，防風9g，生姜3片，大棗3枚。服6劑后，熱除痛止，激素撤掉。

4.“東垣三方”鑒別要點

升陽散火湯、升陽益胃湯、補中益氣湯，三方均治火郁，只是脾虛之程度不同而已。升陽散火湯，脾胃氣虛程度較輕，胃陽被寒涼抑遏，而成火郁，以四肢發(fā)燙（自覺發(fā)燙，捫之未必燙）為辨證要點；升陽益胃湯，脾虛程度較前方重，脾濕胃熱，以四肢發(fā)燙、苔黃厚膩為辨證要點；補中益氣湯，中氣下陷，以小腹墜脹、周身發(fā)熱為辨證要點。如何辨識脾虛程度，臨床上除一般性的脾虛癥狀外，筆者常以舌體為界定依據(jù)，舌胖即是輕度脾虛；舌胖大伴明顯齒痕即是中度脾虛；舌胖大齒痕加小腹下墜，即是中氣下陷。

溫服與涼服

《難經(jīng)》曰：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”。

東垣根據(jù)疾病的性質(zhì)，處以適當?shù)姆剿?，為更好發(fā)揮療效，還常規(guī)定了方劑的溫服與涼服。

如補脾胃瀉陰火升陽湯與清暑益氣湯后，都注以“大溫服”。此二方皆為長夏濕熱損傷元氣而立，施以大溫服法，助藥力上升外浮，清陽四布，四肢百骸皆有所受，諸癥自除。

書中霍香安胃散，“治脾胃虛弱，不進飲食，嘔吐不待腐熟”，此為寒濕中阻，脾胃升降失常，所用藿香、丁香、人參、橘紅四藥，性具辛溫，有化濕和中之功。

鑒于嘔吐不待腐熟，東垣于方后云：“生姜一片，同煎至七分，和渣冷服，食前?！贝藶楹蚝茫浞?，反佐以治。

用冷服者，尚有清胃散，“治因服補胃熱藥而致上下牙痛不可忍?！贝颂幱美浞?，協(xié)諸藥以清胃火，又因其熱而口渴喜飲，冷服可以從其欲。

由上可知，服湯適其寒溫，就是順應脾胃的生理與病理特點，因其所好而與之，因其性而取之。

欲其助藥力升浮者，多取熱服或溫服；欲其助藥力降泄者，多取微溫或冷服；若寒熱易其性，則升降易其氣，這些都在東垣書中的各方服法下有所體現(xiàn)。

服藥時間

服藥應選擇適宜的時間，在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載。《素問·刺瘧》篇說：“凡治瘧，必先發(fā)如食頃，乃可以治，過之則失時也?！?/p>

《傷寒論》中，十棗湯要求平旦服。

東垣非常重視服藥時間的選擇，并有嚴格的規(guī)定。

如：分為食前服、食后服、食遠服、空心服、五更服、上午服、早午間服、臨臥服、不拘時服等多種。這是由晝夜陰陽消長的節(jié)律和疾病的現(xiàn)象表現(xiàn)出晝夜節(jié)律的變化為依據(jù)的。

現(xiàn)從下列幾種主要的服藥時間，來看其重要性。

一、五更服

《內(nèi)經(jīng)》的一日四時節(jié)律中，五更當為陰盡陽生，厥熱互爭之時，其氣內(nèi)應肝。

東垣治休息痢，晝夜無度，腥臭不可近，臍腹撮痛，諸藥不效者。擬訶梨勒丸，要求服時須“五更，三日三服效?！?/p>

二、平旦服

《素問·脈要精微論》曰：“以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂。”

據(jù)此，東垣在論述治療“青白目翳”條下曰：“不勝其陰，乃陰盛陽虛，則九竅不通，令青白翳見于大眥。每日清晨以腹中無宿食，服補陽湯，臨臥服瀉陰火丸?！?/p>

以補陽湯協(xié)助陽氣升發(fā)，傍晚陰氣將盛，以瀉陰火丸先瀉未盛之陰，正是針對陽虛陰盛證候而設(shè)。

又如：升陽舉經(jīng)湯、升陽除濕湯、內(nèi)托黃芪湯、人參補氣湯、當歸補血湯、補肝湯、當歸芍藥湯、酒煮當歸丸、破血散疼湯、蒼術(shù)湯等方皆清晨空心服，其蘊義之深至此。

再如：瀉血湯，證見發(fā)熱晝少而夜多，則早晨空心溫服，意在避其銳勢。

三、上午服

上午陽氣逐漸隆盛，升發(fā)之氣漸旺。補中益氣湯、參術(shù)調(diào)中湯等，皆在上午服，借上午陽氣升發(fā)之力，以助藥力耳。

四、早午飯之間服

升陽益胃湯要求“早飯、午飯之間服?！?/p>

此湯治土不生金的證候，欲其藥性由中焦而升至上焦，早午飯之間，是一日之中陽氣大盛之時。此時早飯已消磨，午飯未入，由胃滿而腸虛過度到腸滿而胃虛，胃濁已降，脾氣當升。

故此時服藥，藥力正可隨陽氣，由脾胃升發(fā)至胸肺。

五、食前、食后服

食前服有丁香茱萸湯、和中丸、異功散等。

這些方劑都是治脾胃本身虛弱，飲食不思，或吐或利的。

如異功散條下所云：“先用數(shù)服，以正其氣?！贝送猓幒筮M食，可使水谷之氣，戀滯藥力，充分作用于脾胃。

食后服者如蠲飲枳實丸食后姜湯下；以及通氣防風湯、羌活勝濕湯等的“溫服、食后”。這樣服法，可使藥力隨水谷之氣，上除胸膈之水飲、痰濁，外除經(jīng)氣之郁滯。

六、食遠服

食遠之時，呈半空腹執(zhí)態(tài)。

凡此食遠服諸方證如：補中益氣湯、清暑益氣湯、和中丸、安胃湯等?；騽t是脾胃虛損，或則是剽悍之氣不收，汗出不止。

食遠服可避免谷食與藥物同時在胃，加重脾胃負擔，妨礙藥物的吸收；又可乘鏢剽悍之氣稍哀，“從而收之”，使汗出能止。

此外，還有按月選擇服藥時間的記述。

如神圣復氣湯的服法中，有“于勝月滿時，隔三五日一服”的記載。說明東垣對一月中陰陽的變化與疾病的關(guān)系，以及如何掌握服藥肘間，均有深刻的認識。

山扁術(shù)金湯

方藥組成：山藥3～15克，扁豆3～10克，白術(shù)3～10克，雞內(nèi)金3～10克。

功用：調(diào)和脾胃，益氣和中。

主治：脾胃虛弱所致：胃納不佳，脘腹脹滿，飲食停滯，氣短乏力，面黃形瘦，便溏或干。

方解：山藥，健脾補虛，滋精固腎。扁豆，健脾化濕，扶脾助胃。白術(shù)，補脾益胃，燥濕和中。雞內(nèi)金，補健脾胃，消積化瘀。

隨證加減：大便干結(jié)加枳實、酒大黃、焦檳榔；大便溏薄加蒼術(shù)、木瓜；脘腹脹滿加厚樸、大腹皮、白豆蔻。

臨床效驗舉例：

1.小兒脾胃虛弱證

以食欲、汗、睡眠、大便四項為觀察指標，治療1215例患兒中：痊愈293例，顯效332例，好轉(zhuǎn)587例，總有效率為98.9％。

2.老年脾腎虛竭

張某，男，78歲。精神疲憊，面色晦暗，飲食不進，已有四日，溲少腹脹。舌淡苔薄黃，脈象虛細結(jié)代。用山扁術(shù)金湯為主方，隨證加入砂仁、陳皮、石斛、炒谷芽、炒稻芽、沙參、枳殼等，經(jīng)治療六次，服藥十八付痊愈。

3.恢復機體功能

張某，男，50歲，工人。肝炎恢復期，納食差，口苦乏力，舌淡紅苔薄白，脈象沉弦細。脾胃陰虛之證，以山扁術(shù)金湯為主，加入青蒿、黃芩、沙參、枳殼等，十付藥病除。

4.慢性結(jié)腸炎

張某，女，28歲，干部。泄瀉兩周，左下腹痛，有里急后重感，少腹冷痛，腰酸帶下，口苦咽干，頭暈目眩。舌淡紅苔薄白，脈象沉弦細。為脾虛肝熱，寒熱凝聚，結(jié)于胃腸證。以山扁術(shù)金湯為主，加入蒼術(shù)、木瓜、白芍、甘草、白頭翁等，服藥十五付大便成形而病除。

【按】山扁術(shù)金湯功在調(diào)和脾胃，以平陰陽。使其脾升胃降，運化得當，利于機體康復。本方具有補而不燥，性味甘平的特點，男女老幼脾胃功能失調(diào)者均可應用。對于氣血兩虧，常配合四物湯，臨床效佳。脾為后天之本，能資一身之氣，脾胃健運，則身體康健。山藥善于補益脾、肺、腎諸臟，能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀，其性平和，不滯、不膩、不燥，與白術(shù)合伍，山藥滋脾之陰，白術(shù)益脾之陽，使脾之陰陽調(diào)和，脾升胃降。扁豆能化濕降濁，調(diào)和脾胃，具有補脾而不滋膩，化濕而不燥烈之功效。內(nèi)金善消瘀積，佐以白術(shù)，既有健運脾胃之力，又能流通補藥之滯。本方對小兒，年老體弱之體運用安穩(wěn)。這對于小兒臟腑嬌嫩、形體未充，老人臟腑功能衰減，用藥稍有不當，極易損害臟腑功能的特點，可以達到隨撥隨應，一藥可愈之功效。

調(diào)脾胃，注重氣的升降出入

在臨床中侍診于石國璧教授，發(fā)現(xiàn)先生在臨證中，特別重視大便的通暢，不管是獨立疾病，還是兼夾癥狀，只要大便不通，治療時或予主攻，或予兼顧，總要使患者大便保持通暢為要。這是石老謹遵《內(nèi)經(jīng)》思想，重視氣的升降出入運動思想的體現(xiàn)。

治療便秘，注重氣的升降出入

石老治療便秘有十法，包括解表法、和解法、健脾和胃法、化痰散結(jié)法、溫陽通下法等等，常用方有葛根湯、柴胡桂枝湯、平胃散、二陳湯、陽和湯等，臨床可單獨應用， 也可兼夾使用。

石老認為，對于年邁體弱、習慣性便秘者，不可妄用瀉火通便之藥，而應以潤腸通便為主。正如《景岳全書·秘結(jié)》所說：“凡屬老人、虛人、陰臟人與產(chǎn)后，……不可輕用芒硝、大黃，……雖今暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭。”故用大黃應十分謹慎，絕不能一見便秘就用大黃攻下?？煽诜阌?、蜂蜜等潤腸之品。

功能性便秘患者要保持生活規(guī)律，避免熬夜，飲食清淡，多食粗纖維食物，適當運動，養(yǎng)成定期排便的習慣。真正在臨床接觸慢性便秘患者的醫(yī)生不難發(fā)現(xiàn)，這些患者都或多或少伴有精神癥狀。石老在治療時常給患者進行心理疏導，囑咐患者要保持樂觀情緒。

對于久患便秘老年者，石老還常囑咐患者睡前自我按摩腹部，以及足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴。對陰寒凝結(jié)的患者，石老常用丁香、肉桂打粉，用醋調(diào)后，讓其外敷足心或肚臍，以散寒通陽。

保護胃氣，擅用二陳平胃湯

筆者發(fā)現(xiàn)石國璧教授在臨證中，重視脾胃的調(diào)理，保護胃氣。二陳平胃湯是石老治療脾胃病的常用之方，石老常用此方加減化裁，治療消化系統(tǒng)的疑難雜癥，取得良好療效。

二陳平胃湯組成出自明·秦景明撰《癥因脈治》，由二陳湯合平胃散化裁而成，具有健脾燥濕、行氣和胃之功。

組成：蒼術(shù)12g，姜半夏10g，陳皮10g，白茯苓10g，厚樸10g，炙甘草6g，大棗5枚，生姜2片。

功能：燥濕化痰，運脾和中。

主治：脾胃病痰濕中阻。

臨床加減運用：胃脘痛甚者，加烏藥10g，川楝子10g，香附10g，元胡10g。兼胃陰虛者，加北沙參10g，天花粉10g，玉竹10g。合并失眠者加合歡皮15g。兼肝火犯胃吐酸者，加黃連6g，吳茱萸2g；或瓦楞子30g。兼下焦?jié)裰?，舌根白膩，加澤瀉10g。兼痰濕凝聚，流竄肢節(jié)者，加桂枝10g，當歸10g。

本方為石老治療脾胃病常用之方，可廣泛應用于急慢性胃炎，胃潰瘍，植物神經(jīng)功能紊亂等，臨床表現(xiàn)以胃脘脹滿為主癥，證屬痰濕中阻，氣機失調(diào)者。

石老認為治療脾胃病用藥宜少，藥量宜輕，煎煮時間切忌過長。在實際臨證診治過程中，也要掌握法度，刻苦學習前人經(jīng)驗，聯(lián)系實際，古為今用。

國醫(yī)大師梅國強運用柴胡類方治療脾胃病經(jīng)驗

梅國強教授執(zhí)教行醫(yī)四十多年，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，善用經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病，心腦血管系統(tǒng)疾病及各種疑難雜癥。梅師言：足少陽屬膽經(jīng)，與肝相表里，而肝脾（胃）關(guān)系密切，肝旺易克脾土，膽熱易犯胃腑，若能在治療脾胃之時，兼顧少陽，似勝一籌。小柴胡湯為和解少陽的代表方，梅師常將其與他方相合，名為柴胡類方，用于治療脾胃病，療效頗佳。

筆者有幸侍診，現(xiàn)將筆者所經(jīng)歷的、梅師靈活運用柴胡類方辨治消化系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

柴胡溫膽湯

小柴胡證見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾疅岵⒂?，攻補兼施，升降協(xié)調(diào)，為千古名方。

溫膽湯今臨床常用者多據(jù)《三因極—病證方論》卷九、卷十之溫膽湯，該方主治心膽虛怯，觸事易驚，或異象?；螅熘滦哪懱搼?，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸癥等等。

梅師將兩方相合，名為柴胡溫膽湯，其功效不僅是二者之疊加，而且使用更加靈活，適應癥甚廣。治療少陽樞機不利，痰熱阻滯所形成的脾胃病。梅師在柴胡溫膽湯基礎(chǔ)上加減得方：柴胡、黃芩、法夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實、黃連、吳萸、烏賊骨、玄胡等。

典型醫(yī)案

劉某，女，52歲。訴現(xiàn)頭暈，失眠，易驚惕，胃脘痞滿疼痛，惡心，噯氣，不欲飲食，舌質(zhì)紅，苔白略厚，脈弦緩。

《靈柩·經(jīng)脈》曰：“三焦，手少陽之脈……入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包……”“心主，手厥陰心包絡(luò)之脈……下膈，歷絡(luò)三焦……”《靈柩·經(jīng)別》記載：“足少陽之正……別者入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝貫心以挾咽……”可見手足少陽之脈與心包或心聯(lián)系密切，又足少陽之脈上行頭面，則頭暈、失眠即可解釋?；颊唧@悸與上述“心膽虛怯，觸事易驚”相合。

胃脘痞滿疼痛，惡心，噯氣，不欲飲食，此均為濕熱阻中，氣機不暢所致。故治以和解少陽，化濕清熱。梅師根據(jù)以上分析，用柴胡溫膽湯為主方，加減如下：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓50g，竹茹10g，枳實25g，黃連10g，吳萸6g，烏賊骨15g，玄胡15g，鉤藤30g，天麻10g，焦術(shù)10g，當歸10g，川芎10g。服用7服后復診，惡心、噯氣消失，頭暈、失眠及胃脘痞滿疼痛均減輕，飲食好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔白略厚，脈弦緩。

梅師在上方基礎(chǔ)上加棗仁30g，焦三仙各10g，患者治療月余后癥狀基本消除，改用丸劑以善其后。

筆者問梅老，何不用柴胡陷胸湯？答曰：此案神志癥（如易悸惕與“觸事易驚”相同）明顯故也。

柴胡陷胸湯

梅師所用柴胡陷胸湯，即小柴胡湯中去參、棗、草、姜；小陷胸湯中加枳實，治療中焦痰熱，兼少陽經(jīng)氣不利者。

《傷寒論》第138條曰：“小結(jié)胸病，正在心下……小陷胸湯主之。”痰熱阻于心下（胃脘），應有痞結(jié)脹滿，疼痛，或反酸，或嘔惡之類。所云兼少陽經(jīng)氣不利者，是指沿少陽經(jīng)脈所發(fā)生的某些癥狀，如酸麻疼痛之類，此亦為使用本方之前提條件。

典型醫(yī)案

周某，女，48歲。訴有慢性胃炎、食管炎病史多年，胃脘及胸骨后灼熱脹痛，反酸，納少，全身關(guān)節(jié)酸痛，大便3~4日1行，干結(jié)，小便黃，苔白略厚，質(zhì)紅，脈緩。

梅師分析如下：胃脘灼熱脹痛，反酸，納少，乃痰熱結(jié)于胃脘所致，與小結(jié)胸證較為吻合。大便3~4日1行、干結(jié)，為濕熱里結(jié)陽明，腑氣不通引起。小便黃，苔白略厚，質(zhì)紅，脈緩，亦為痰熱之外象。全身關(guān)節(jié)酸痛是少陽經(jīng)氣不利所致。又胸骨后灼熱脹痛，以部位而論，與食管炎相合；從經(jīng)脈而論，胃與膽之經(jīng)脈，皆從缺盆，下胸中貫膈，與食管相近，故有內(nèi)在聯(lián)系。然則少陽主胸脅，其關(guān)系應更為密切。故斷曰痰熱中阻，少陽經(jīng)脈不利，又不見神志病狀，則用柴胡陷胸湯加減無疑。梅師書方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，吳萸5g，枳實20g， 炒川楝10g，玄胡10g， 郁金10g，片姜黃10g，烏賊骨15g，劉寄奴10g，徐長卿10g。

2周后復診：全身關(guān)節(jié)酸痛及反酸基本消失，胃脘及胸骨后灼熱脹痛，苔中根部白厚，質(zhì)紅，脈緩。梅師按照上方將枳實用至25g，另加藿香10g，佩蘭10g，加強行氣化濕之功。

又服藥2周后三診：胸骨后疼痛減輕，大便干結(jié)，2日1次，苔白厚，脈緩。梅師守二診方去劉寄奴、徐長卿，加甘松10g，以行氣化濕、和胃止痛。共治療兩月，患者前述癥狀基本消失。

柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯去之?！?/p>

按張仲景原意，此方為少陽兼太陽表證之主方，梅師認為臨床運用柴胡桂枝湯，不必強調(diào)有無太陽表證，而以支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)為典型表現(xiàn)，又伴見少陽、太陽之經(jīng)氣不利引起的頭項強痛，或肢體酸麻等者用之最妙。

典型醫(yī)案

朱某，女，43歲，有胃潰瘍史，頸腰椎病史。刻下胃脘脹痛，頭項強痛，頭暈，腰痛，睡眠不安，大便無規(guī)律，苔薄白，質(zhì)正常，脈弦。

“

胃脘脹痛，睡眠不安”與原文的“心下支結(jié)，支節(jié)煩疼”相應，又見經(jīng)氣不利所致的頭項強痛、腰痛，苔薄白、質(zhì)正常，說明無濕熱之邪，不可用柴胡溫膽湯、柴胡陷胸湯，而用柴胡桂枝湯加減，治以和解少陽，通絡(luò)和胃。梅師通過以上分析，書方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，黃連10g，吳萸6g，玄胡15g，郁金10g，姜黃10g，炒川楝10g，當歸10g，川芎10g，劉寄奴20g，徐長卿20g，老鸛草15g。

梅師常用當歸、川芎以活血通絡(luò)，劉寄奴、徐長卿、老鸛草以通經(jīng)止痛。該患者服藥半月后，胃脘脹痛、頭項強痛、頭暈均消失，久坐則腰痛，睡眠好轉(zhuǎn)，大便1日1行，苔薄白，質(zhì)正常，脈弦。于是改成膏劑，以求進一步鞏固治療?！拔覆缓蛣t臥不安”。脾胃病人常兼有睡眠不佳的癥狀，梅師認為茯苓重用至50g，可有寧心安眠之效。

梅師對于胃脘嘈雜反酸者，黃連配吳萸有左金丸之意；胃痛者，川楝子配玄胡有金鈴子散之意；噯氣者，加旋覆花、代赭石以理氣降逆；胃納不佳者，用焦三仙、雞內(nèi)金以消食和胃；口干口苦、口中有異味者，加藿香、佩蘭以芳香化濕。

1.“通”指運用 “通法”調(diào)理脾胃

通法有廣義通法和狹義通法之別。廣義通法蘊涵于汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法之中，是使表里和解、陰陽平秘、氣血和暢、寒熱均衡之法 。對于脾胃病，具體則有通降和胃、通降理氣、通腑泄?jié)?、平?jīng)_降逆、通絡(luò)活絡(luò)、通陽散寒、疏肝和胃、健脾和胃、清熱化濕、滋陰降火等法。此 “通”為廣義通法，非單純的 “通降”之法，所有糾偏卻弊之法均為 “通法”。

狹義的 “通”為 “通降”之意，包括通降和胃、通降理氣、通腑泄?jié)?、平?jīng)_降逆等法。脾胃病的辨治，掌握通降之法尤為重要。六腑必須通降正常，才能發(fā)揮正常的生理功能; 反之則因 “不通”而產(chǎn)生腹痛、腹脹、噯氣、便秘等癥狀。朱老師于臨證中選用枳實、虎杖、瓜蔞、望江南、決明子、檳榔、苦杏仁、紫菀、旋覆花、赭石、半夏等以通降胃腸。

2.“化”指運用運化、制化之法調(diào)理脾胃

“化”是物質(zhì)的生成、轉(zhuǎn)變，此處所言之 “化”，也體現(xiàn)在臨證中 “守法度，善靈變” “化裁變通，不拘一格”。

（1） 運化

運化指 “脾主運化”，運化可概括為兩種維度、兩個方面。兩種維度分別指脾主運、脾主化;兩個方面指運化水谷、運化水液。脾主運指脾對水谷精微、水液的消化、吸收、轉(zhuǎn)運過程; 脾主化指脾通過氣化作用，化生為氣、血、津、液的過程?！斑\”為 “化”的前提和基礎(chǔ)，“化”為 “運”的結(jié)果和升華。 “運”和 “化”密不可分，相輔相成，生理上脾主運化，則清陽得升，濁陰得降，散精有力，灌溉四旁，氣血無所滯，痰濕無所聚。病理上脾失運化，則水谷不化，氣血生化乏源，痰濕停聚不散，清氣在下而泄，濁氣在上而脹，繼而生痰留瘀、化熱而發(fā)病。朱老師臨證中運用健脾益氣以助運，健脾散邪以助化。健脾益氣常用白術(shù)、茯苓、太子參、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、神曲等，健脾散邪常用紫蘇梗、藿香、蒲公英、澤瀉、黃連等。

（2）制化

制化指五臟生理功能之間通過相生和相克而產(chǎn)生相互制約和相互生化的關(guān)系。“制則生化”指五臟之間通過相互制約，物生謂之“化”， “化”指五行之間相互生化，生理狀態(tài)下，“制”中有 “化” “化”中有 “制”，人體才能制化不息，保持動態(tài)平衡。脾土居處中州，與肺金、肝木、腎水、心火通過生克制化相互關(guān)聯(lián)。朱老師在臨證中常用抑木扶土法、佐金平木法等治療脾胃病。

肝郁乘脾之泄瀉常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瀉后痛減，臨證中常用柴胡、延胡索、白術(shù)、白芍、防風、陳皮以抑木扶土，取痛瀉要方之意?！澳居糁l(fā)，民病胃脘當心而痛”，肝郁乘脾也會導致胃脘痛，臨證中常用柴胡、延胡索、川楝子、八月札、佛手、厚樸、紫蘇梗以疏肝理氣，用太子參、白術(shù)、茯苓、甘草以健脾益氣。

佐金平木法指宣降肺氣以抑制肝木過旺的方法。肝木、肺金、脾土生理狀態(tài)下為 “木受金制而不橫，土得木疏而不壅”，病理狀態(tài)下若脾土虛弱，土不生金，肺金損傷，肺虛不能平木，木無所制而橫侮于胃，則肝升太過，橫犯脾胃，胃不通降，脾失健運。癥見胃脘脹痛、脅痛、嘔惡、咳逆等，臨證中在健脾和胃、疏肝理氣的基礎(chǔ)上，酌加桔梗、苦杏仁、蘇梗、紫菀宣降肺氣。

3.“宣”指運用宣化悅脾、宣暢氣機和宣降和胃

（1）宣化悅脾

宣化悅脾是指運用輕宣或芳香之品向上、向外透散濕氣的方法。脾與胃以膜相連，互為表里，生理相互聯(lián)系，病理相互影響。脾為太陰脾土，胃為陽明燥土，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。故生理上“太陰脾土，得陽始運; 陽明燥土，得陰自安”，且 “脾宜升則健，胃宜降則和”，故六淫之濕邪最易侵襲脾臟，或脾臟本虛， “脾氣散精”功能受損，影響 “上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”之能，從而影響津液輸布，內(nèi)濕由生，內(nèi)外濕邪合而困脾，產(chǎn)生脘痞、納呆、困乏、重著之感。臨證常用藿香、藿梗、紫蘇梗、紫蘇葉、砂仁、白豆蔻、草豆蔻以透散濕邪，化濕悅脾。

（2）宣暢氣機

宣暢氣機指協(xié)調(diào)脾胃升降之性的方法，有升清降濁、辛開苦降、醒脾開胃、消食導滯等法。氣機的升降出入對人體的生命活動至關(guān)重要。升降出入正常，則人體功能正常; 反之則人體功能失調(diào)。升清降濁常用枳實、白術(shù)等，辛開苦降常用黃連、吳茱萸等，醒脾開胃常用炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲等，消食導滯常用連翹、枳實、白術(shù)、檳榔等。

（3）宣降和胃

宣降和胃是指宣降肺氣以調(diào)和脾胃的方法。蓋肺為華蓋，宜清而宣降，其體清虛，其用宣降，故肺氣必須保持清虛肅降的生理狀態(tài)，才能使其行“主氣、司呼吸、助心行血、通調(diào)水道”的功能。肺清虛肅降的生理狀態(tài)對脾胃的生理和病理起到重要作用。其因有三，其一，因手太陰肺經(jīng)之脈“還循胃口，上膈，屬肺”，“肺與大腸互為表里”;其二，肺主一身之氣，而氣機升降的樞紐在于脾胃的升降功能; 其三，肺和脾胃共同參與水液代謝。肺失宣降則會引起氣逆、氣滯、津液氣化失常等病機，導致呃逆、噯氣、腹脹、便秘、水腫、臌脹等。此時宜宣降肺氣，使?jié)釟饨?，清氣升，津液布，疾病除。單兆偉善于使用連蘇飲、加味連蘇飲治療肺胃同病之證，朱老師亦深諳此道，臨證常用紫蘇葉、黃連、吳茱萸、豆蔻、苦杏仁、紫菀等以宣降肺氣、調(diào)理脾胃。

4.“平”指遣方用藥平正輕靈、平和如衡、以平為期

（1） 平正輕靈

所謂平正輕靈指遣方用藥 “平正輕靈、醇正和緩”。費伯雄指出: “天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇?！敝炖蠋熞嘀鲝埡途彏樽?，平淡為主 ，包括兩個方面: 其一，不以峻猛求功，如便秘時少用大黃，而用虎杖、枳實、決明子，其甚者用瓜蔞、望江南; 胸腹水時少用葶藶子、甘遂，而用豬苓、茯苓、大腹皮。其二，不以過量傷正，輕可去實，不用大劑量苦寒傷正，也不過久用苦寒敗胃。

（2） 平和如衡

平和如衡指 “治中焦如衡，非平不安”，具體于臨證中指調(diào)理脾胃以達到陰陽平秘、寒熱平衡、氣血平和、虛實平允。

陰陽平秘指臨證中調(diào)補脾胃之陰陽，以冀陰陽平和如衡。胃有胃陰、胃陽，脾也有脾陰、脾陽。脾陽虛表現(xiàn)為食入不化、泄瀉、腹脹、水腫等，常用附子、干姜、白術(shù); 胃陽虛表現(xiàn)為納呆、噯腐、脘脹等，常在溫運脾陽基礎(chǔ)上加茯苓、半夏、木香、厚樸。脾陰虛表現(xiàn)為肌瘦而干、皮膚粗糙、大便干結(jié)等，常用甘淡平補之黃精、玉竹、山藥、白扁豆、太子參等; 胃陰虛表現(xiàn)為胃脘嘈雜、灼熱、饑不欲食、口干等，常用甘寒涼潤之南沙參、北沙參、麥冬、石斛等。朱老師強調(diào)臨證中雖多脾胃陽虛通論，脾胃陰虛通論，但仍要詳細辨證、審因論治。

寒熱平衡指臨證中寒熱并用、辛開苦降，以冀寒熱平和如衡; 亦或寒者熱之，熱者寒之，以冀寒熱平和如衡。脾陽不足，升清不利，寒濕內(nèi)生，則泄瀉; 胃陰不足，降濁不利，虛熱內(nèi)生，則惡心、噯腐、嘔吐。脾陽虛生寒、胃陰虛生熱、升降失調(diào)、寒熱錯雜是脾胃病的重要病機。朱老師宗張仲景寒溫并用、辛開苦降之法以升清降濁、平調(diào)寒熱。如半夏、干姜與黃連、黃芩配伍，黃連與吳茱萸配伍，紫蘇梗、紫蘇葉與黃連、黃芩配伍。

氣血平和指通過條暢氣機、活血通絡(luò)，以冀氣血平和。病機中氣機不暢如氣滯、氣逆、氣虛均會引起胃絡(luò)瘀阻證，表現(xiàn)為胃脘痛、脘痞等癥。臨證中理氣藥常配伍活血藥以氣血并調(diào)，如柴胡、枳殼、佛手、厚樸常伍赤芍、川芎、當歸、丹參，理氣兼以活血化瘀; 亦或配伍桃仁、紅花、乳香、沒藥，理氣兼以活血通絡(luò)。

虛實平允指通過實則瀉之，虛則補之以冀虛實平允。臨證中需辨脾胃實熱、脾胃濕熱、陽明腑實、脾氣虛、脾陽虛及虛實夾雜等，治療上實則瀉之，虛則補之，攻補兼施。實熱常用黃連、黃芩、焦山梔、蒲公英等; 濕熱常加苦杏仁、砂仁、薏苡仁、茵陳、澤瀉等; 陽明腑實常用厚樸、枳實、大黃、瓜蔞、望江南等; 脾氣虛常用太子參、白術(shù)、茯苓等; 脾陽虛常用附子、干姜、丁香、吳茱萸、補骨脂等。

朱老師強調(diào) “以平為期”不僅指 “謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期” ( 《素問·至真要大論篇》)，也指注重治療的周期和療程，慢病緩圖，中病即止。體現(xiàn)在苦寒藥物注意療程，以免苦寒敗胃，如川楝子、大黃; 辛溫藥物亦注意療程，以免溫燥傷陰，如附子、干姜、蒼術(shù)。在寒性藥中可反佐熱性藥，熱性藥中反佐寒性藥，以去性存用，冀陰陽互根互用、生化無窮，以平為期 。