《胸部影像學(xué)精要》一書指出，正常肋膈角非常銳利，猶如刀尖，而心胸比例≤0.5。位置關(guān)系方面，主動脈弓的高度要高于隆突，約高出3cm左右，這一位置關(guān)系可幫助大致確定隆突位。隆突位置非常重要，平胸骨柄體交界、四五胸椎交界，正好位于右心房和上腔靜脈交界處正上方?！禝CU主治醫(yī)師手冊》指出，X線下，氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端要與隆突距離2-4cm?！秾?shí)用重癥醫(yī)學(xué)》指出，中心靜脈導(dǎo)管一般置入13-15cm，其末端位于上腔靜脈內(nèi)，接近或放置于心臟開口處；《marino ICU診療學(xué)》指出，深靜脈導(dǎo)管尖端處于隆突水平或稍高于隆突，是一個選擇?！杜R床血流動力學(xué)》一書指出，IABP導(dǎo)管要放置在左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端1-2cm處（平氣管隆嵴水平）。

CVP有三個向上波形（升波）和兩個向下波形（降波），分別是：a波：右心房收縮的時候產(chǎn)生一個向上的波形，稱為a波，對應(yīng)心電圖上的P波。c波：右心室收縮早期，關(guān)閉的三尖瓣突入右心房，從而產(chǎn)生向上的C波，對應(yīng)心電圖上的QRS波終末階段。x波：心電圖T波之前出現(xiàn)的下降波形，表示右心房內(nèi)血液已經(jīng)射入右心室，右心房舒張，右心房內(nèi)壓力降低。v波：心電圖T波結(jié)束之后，右心室收縮末期三尖瓣尚未打開，靜脈回流入右心房引起其壓力上升。y波：右心室舒張開始，三尖瓣打開，血液開始流入右心室，從而引起心房壓力下降，導(dǎo)致y波的出現(xiàn)，對于于心電圖上的P波之前。中心靜脈壓波形非常重要，是中心靜脈壓測量的基礎(chǔ)，中國中心靜脈壓指南指出，測量中心靜脈壓要測量Z點(diǎn)的壓力。

3.IABP波形

IABP要在重博切跡處充氣，隨后放氣，從而達(dá)到預(yù)期效果；如圖，標(biāo)準(zhǔn)的IABP波形為下降支重博切跡處反博，形成一個深V，而且反博壓要高于收縮壓，反博之后壓力隨著放氣開始下降，舒張壓會較前降低。目前機(jī)器已經(jīng)非常智能化，能夠自行尋找充氣、放氣時間點(diǎn)，并可提供各種報警。常見的波形異常有：充氣過早（不形成深V）、充氣過晚（仍可見下降支的重博切跡）、放氣過早（反博壓迅速下降）、放氣過晚（反博壓下降緩慢、時間拉長）。

此外，球囊充氣波形也很重要，能夠反應(yīng)一些球囊異常情況，具體見下圖。

4.方波試驗(yàn)

壓力管路系統(tǒng)可通過方波試驗(yàn)來測試管路的通暢性?！禝CU主治醫(yī)師手冊》指出，擠壓換能器的沖洗器快速沖洗1秒，然后松開，正常情況下，壓力迅速上升呈一方波，然后陡直下降超過基線，稱為過射（overshoot），又迅速回復(fù)至基線水平。阻尼過大時（氣泡、打折、三通沒完全打開、血塊）壓力下降緩慢，逐漸回至基線水平，而無過射現(xiàn)象。阻尼不足時有過射波出現(xiàn)，但過射的壓力波不能迅速回復(fù)至基線連接處松開或連接管不正確引起。

5.呼吸相關(guān)指標(biāo)

由上圖可知，正常平靜呼吸時候的氣體量稱為潮氣量，在平靜吸氣之后還可以深吸氣，稱為補(bǔ)吸氣量，同理可得補(bǔ)呼氣量。深吸氣量和深呼氣量相加即為肺活量，而功能殘氣量指的是補(bǔ)呼氣量+殘氣量。成年人功能殘氣量的正常值為1800-2500ml。

6.肺超蝙蝠征

《重癥超聲》指出，肺部超聲是基于偽影的，反應(yīng)的是肺部氣與水的比例，可出現(xiàn)B7線、B3線、胸腔積液等。其中，胸壁軟組織和充氣肺表面的強(qiáng)反射形成A線，也就是與胸膜線平行的高回聲偽影；而肋骨為黑色區(qū)域，胸模線為一條高回聲線樣結(jié)構(gòu)，完美的圖片呈現(xiàn)出兩條肋骨影伴中間胸模線，向蝙蝠一樣，稱為蝙蝠征。其特點(diǎn)是：(1)A線呈高回聲，隨距離衰減；(2)平行于胸膜線；(3)A線間等間距。在做肺部超聲的時候，一定要注意調(diào)整測量深度，不宜過深，能夠看到3根A線足矣。

7.呼吸波形之壓力容積曲線

壓力容積曲線模擬圖像如下：

OA段：呼吸機(jī)需要給定一定的壓力，才能打開氣道，將氣體送入肺泡。A點(diǎn)可稱為低位拐點(diǎn)(Low Inflection Point，LIP），最佳的PEEP就可為低位拐點(diǎn)+2cmH20。AB段提示壓力進(jìn)一步增加，肺容積也增加，此段對應(yīng)的是肺順應(yīng)性。B點(diǎn)為高位拐點(diǎn)，指的是肺泡都充滿了氣體，此時繼續(xù)增加壓力，潮氣量增加較小，提示肺過度膨脹，從而形成了BC段。到了D點(diǎn)，也就是呼氣相拐點(diǎn)（expiratory inflection point，EIP），肺泡終于擺脫過度擴(kuò)張，順應(yīng)性變好。D點(diǎn)以下，順應(yīng)性好，氣體呼出順暢。

如果壓力容積曲線上，呼氣末容量不回到0點(diǎn)，考慮漏氣。

氣道阻力增加的話，可出現(xiàn)以下變化。壓力容積曲線基底部增寬，但上升段斜率不變，最終的終末壓增加。

8.呼吸機(jī)波形之流速容積曲線

以FRC為基點(diǎn)，流量變化為縱坐標(biāo)，肺容積變化為橫坐標(biāo)，可以繪制流速容積曲線。上半環(huán)代表吸氣相，下半環(huán)代表呼氣相。從吸氣開始，吸氣流速逐漸升至吸氣峰流速伴隨肺容積增大，然后吸氣流速逐漸下降至0，轉(zhuǎn)為呼氣相。在呼氣相，呼吸峰流速后逐漸將至0，伴隨肺容積降為功能殘氣容積，呼氣結(jié)束。

當(dāng)存在氣道阻力增加的疾病時（例如哮喘），在F-V曲線上表現(xiàn)為呼氣峰流速降低，呼氣軌跡內(nèi)陷，呈杓狀凹陷。使用支氣管擴(kuò)張劑可修正這種狀況。

當(dāng)呼氣末流速不能回到基線時，提示存在氣體陷閉和PEEPi。

當(dāng)氣道回路或氣管插管漏氣時，回到容積基線的水平。

練練手

1.67歲全麻患者置入6.5號氣管插管，手術(shù)中飽和度降低、二氧化碳分壓增加，流速容積曲線見下，最適宜的處理是：

A.降低潮氣量

B.擴(kuò)張支氣管

C.吸痰

D.更換氣管插管

E.檢查氣囊

解析：選E，呼氣末流速不回到零點(diǎn)，提示漏氣，考慮氣囊不足。

2.下圖中，提示氣道阻力增加的有（多選題）：

解析：選擇ABD。A中斜率增加，圖形變胖，說明同樣壓力下，容積減少，提示阻力增加。B中出現(xiàn)呼氣軌跡內(nèi)陷，提示氣道梗阻；C表明流速歸零，但容量達(dá)不到0點(diǎn)，表明漏氣；D說明患者呼氣末氣流不歸零，呼氣提前結(jié)束，提示氣道阻力升高。

9.真菌空洞

真菌感染可形成實(shí)變，并在實(shí)變周圍出現(xiàn)出血性的滲出，也就是形成暈環(huán)。隨著病情進(jìn)展，可在實(shí)變中心出現(xiàn)空洞，這種空洞可呈現(xiàn)在一側(cè)，如同新月，可稱為新月形空洞。

10.動脈波形

離開升主動脈后，血壓的波形會有一些變化。隨著壓力波向外周移動，收縮壓逐漸增加且波形的收縮部分變窄，相比于主動脈根部，橈動脈或股動脈的收縮壓可以增加20mmHg，但平均動脈壓不變。血液從主動脈分出后，會有回彈，這種回彈會增加收縮壓，血管僵硬則回彈明顯，收縮壓就越高。老年人收縮壓增高就有這種機(jī)制參與。

動脈導(dǎo)管將動脈的壓力傳入到壓力傳感器中，這種傳遞系統(tǒng)的功能取決于兩個因素：共振頻率、阻尼因素（衰減因素）。正常情況下，動脈波形有圓形波峰并帶有重博切記。阻尼過低的時候，會出現(xiàn)尖峰，阻尼過高的時候，會有波形扁平和窄的脈壓。

對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗試驗(yàn)是有必要的，也即是短暫沖水之后，出現(xiàn)的波形變化。正常會迅速降低然后抬高，隨后恢復(fù)正常。如果阻尼過小，那恢復(fù)之前就會有反復(fù)震蕩。

11.GAP導(dǎo)向的缺氧分類

在CO2產(chǎn)生不變的情況下，靜脈CO2和動脈CO2的差值(GAP)取決于心輸出量。正?；颊叩腉AP上限是6mmHg。當(dāng)Scvo2異常的時候，GAP增加提示心輸出量減少。當(dāng)Scvo2正常的時候，GAP增加提示微循環(huán)障礙。乏氧情況下，ATP水解等都會產(chǎn)生CO2，而氧消耗又不足，因此，CO2的產(chǎn)生超過了氧的消耗，這個比值（也就是呼吸商）超過了1。如果GAP/動脈氧含量＞1，提示無氧酵解。膿毒癥患者如果這一比值增高，預(yù)后不良。

對于組織來講，流量灌注和壓力灌注相當(dāng)重要。但在大循環(huán)數(shù)據(jù)良好的情況下，組織仍可出現(xiàn)低灌注。這就預(yù)示著組織可能存在微循環(huán)障礙。微循環(huán)和大循環(huán)之間的偶聯(lián)在膿毒癥等中會被破壞。感染性休克的時候，微血管灌流中血管密度會下降，且同時存在灌注的不均一性，無灌注和灌注良好同時存在，其結(jié)果是灌注血管密度下降、微血管分流，從而引起區(qū)域性缺氧、靜脈氧飽和度上升。

12.PICCO的參考圖

注：V+ = 增加容量 (! = 慎重) V- = 減少容量  Cat = 兒茶酚胺／心血管藥物** SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人

13.靜脈回流曲線

蓋頓定律表明靜脈回流量等于心輸出量，因此，每次的心動周期中的靜脈回流量決定了心輸出量。靜脈回流的影響因素：張力容量、血管順應(yīng)性、靜脈回流阻力和右心房壓力。公式：靜脈回流量=（體循環(huán)平均充盈壓-右心房壓力）/靜脈阻力。橫坐標(biāo)描繪右心房壓力，縱坐標(biāo)描繪心輸出量，可以畫出靜脈回流曲線。曲線的斜率就是靜脈阻力的倒數(shù)。當(dāng)心輸出量為0的時候（心臟停跳的時候），全身血液不流動，血管內(nèi)的壓力就是平均體循環(huán)充盈壓，它是產(chǎn)生靜脈回流的基礎(chǔ)。在靜脈回流曲線中，曲線和橫坐標(biāo)的交點(diǎn)就是平均體循環(huán)充盈壓（MSFP）。輸液可以增加MSFP，使靜脈回流曲線右側(cè)移動。交感興奮的時候，血管張力增加，平均體循環(huán)充盈壓增加，靜脈回流量增加。多巴酚丁胺、硝普鈉、硝酸甘油可以增加血管的順應(yīng)性，血管阻力會減少，靜脈回流曲線斜率會增加。但是因?yàn)閺埩π匀莘e此時會更多的轉(zhuǎn)換為非張力性容積，容量更加不足，會引起血壓下降，心輸出量下降。在使用這些藥物的時候，需要維持恒定的張力容量。

14.哮喘的動態(tài)充盈

圖a指示，哮喘患者呼氣末氣道流速不回歸到零，圖b顯示這種情況下，肺容積逐步增加。圖c顯示，如果在哮喘時候延長呼氣時間，能夠使呼氣的時候氣流速度歸于零，所以這種情況下，圖d顯示肺容積沒有持續(xù)增加。