手術(shù)核查有多重要?這例一級甲等醫(yī)療事故就是明鑒。 新聞回放 原標(biāo)題:女子術(shù)后紗布留體內(nèi)死亡 被定性一級甲等醫(yī)療事故 近日,中國之聲播出了《四川女子手術(shù)后紗布遺留體內(nèi)4個月后死亡,誰應(yīng)該對死者承擔(dān)責(zé)任?》的錄音報道,引起社會廣泛關(guān)注。這起因手術(shù)滯留在患者體內(nèi)的三塊紗布,奪走了一個鮮活生命的悲劇,經(jīng)過四川省和攀枝花市相關(guān)專家分析和鑒定,被定性為一級甲等醫(yī)療事故。 在死者袁xx腸道內(nèi)的三塊紗布,是2018年6月6日在攀枝花宏實醫(yī)院做“剖宮取胎術(shù)”時遺留的,就是這三塊紗布,最終引發(fā)患者感染性休克、導(dǎo)致死亡。構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故,攀枝花宏實醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。攀枝花市衛(wèi)生計生委,依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī),責(zé)令當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委對承擔(dān)主要責(zé)任的攀枝花宏實醫(yī)院及其涉責(zé)醫(yī)務(wù)人員作出處理:吊銷攀枝花宏實醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;吊銷主持術(shù)前討論和手術(shù)主刀的醫(yī)生文莉瓊《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》;吊銷器械護士蘇阿芹《護士執(zhí)業(yè)證書》;吊銷巡回護士周燕《護士執(zhí)業(yè)證書》;暫停參與術(shù)前討論的醫(yī)生胡曉峰執(zhí)業(yè)活動——來源:中國之聲 點評 三塊紗布,奪走了一條鮮活的生命,毀了一個家庭。三塊紗布,讓一個醫(yī)院,讓三位手術(shù)者就此失去了執(zhí)業(yè)資格。 教訓(xùn)是慘痛的,代價是沉重的。 事發(fā)醫(yī)院在這起醫(yī)療事故中暴露出的問題,并不復(fù)雜,調(diào)查結(jié)果證實:該醫(yī)院存在著手術(shù)室能力建設(shè)不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監(jiān)督糾錯機制等問題。而在此次手術(shù)更換手術(shù)包過程中,沒有嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室管理相關(guān)制度,是導(dǎo)致這起醫(yī)療事故的主因。對于這例嚴(yán)重的一級甲等醫(yī)療事故,衛(wèi)計委對其處理結(jié)果也是相當(dāng)?shù)膰?yán)肅與嚴(yán)厲。 據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委官網(wǎng)透露,攀枝花市衛(wèi)生計生委依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)對承擔(dān)主要責(zé)任的攀枝花宏實醫(yī)院及其涉責(zé)醫(yī)務(wù)人員作出處理: 1.吊銷攀枝花宏實醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 2.吊銷主持術(shù)前討論和手術(shù)主刀的醫(yī)生文莉瓊《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。 3.吊銷器械護士蘇阿芹《護士執(zhí)業(yè)證書》。 4.吊銷巡回護士周燕《護士執(zhí)業(yè)證書》。 5.暫停參與術(shù)前討論的醫(yī)生胡曉峰執(zhí)業(yè)活動6個月。 這起醫(yī)療事故,固然有醫(yī)生的責(zé)任,但對手術(shù)安全核查負(fù)重要責(zé)任的器械護士和巡回護士,更是難辭其咎。當(dāng)然,這起醫(yī)療事故,也讓兩名手術(shù)室護士付出了沉痛的代價,直接被吊銷了執(zhí)業(yè)證書,直接影響到兩名責(zé)任護士的職業(yè)生涯。 這起醫(yī)療事故,患者付出生命的代價,醫(yī)生護士被吊銷執(zhí)業(yè)證書,以前車之鑒,再次為醫(yī)護人員驗證醫(yī)療護理核心制度《手術(shù)安全核查制度 》的重要性。 手術(shù)安全核查制度的定義和要求是什么? 1.定義 指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。 2.基本要求 1)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。 2)手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3)手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。 手術(shù)室如何展開手術(shù)安全核查工作? 1.安全核查人員 手術(shù)室安全核查,由手術(shù)護士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師共同對患者的身份識別、手術(shù)部位和手術(shù)耗材等進行核查。 2.手術(shù)安全核查流程 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)生主持,根據(jù)所在醫(yī)院規(guī)范,在麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)間前,由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士根據(jù)《手術(shù)安全核查表》內(nèi)容逐項核查。離室前核查結(jié)束后,由三方簽名確認(rèn)。 (圖片來源見水?。?/span> 3.手術(shù)物品清點核查時機 即“兩前”“兩后”:手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前,關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后。 醫(yī)院管理層面如何進行專題管理? 這例一級甲等醫(yī)療事故,不僅對事發(fā)醫(yī)院是一個沉痛的經(jīng)驗教訓(xùn),對當(dāng)?shù)馗骷夅t(yī)院都敲響了手術(shù)安全核查之警鐘。該市、區(qū)兩級衛(wèi)生計生行政部門也按照市委、市政府要求,深刻吸取教訓(xùn),舉一反三,在全市衛(wèi)生計生系統(tǒng)開展醫(yī)療安全專項治理工作,以切實維護人民群眾生命健康。 如何跟進手術(shù)患者安全核查?主要做好以下三個方面。 建章立制 嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》,嚴(yán)格落實手術(shù)安全核查。 (一)麻醉實施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 (二)手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 (三)患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 (四)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 專題培訓(xùn) 各級醫(yī)院/科室,尤其是手術(shù)科室,要針對這例一級甲等醫(yī)療事故,作為典型安全案例進行專題安全培訓(xùn)和學(xué)習(xí),對全院醫(yī)護人員敲響手術(shù)安全警鐘,學(xué)習(xí)借鑒,嚴(yán)防醫(yī)療事故。 督導(dǎo)檢查 醫(yī)院管理層面針對手術(shù)患者安全核查問題,進行有針對性的手術(shù)室安全核查,做好督導(dǎo)和監(jiān)管,嚴(yán)防手術(shù)安全事故,引以為戒。
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