“恭喜您，肺上的磨玻璃結節(jié)開出來是良性的?！背３霈F在文藝作品中的看似皆大歡喜的場景，到了陳海泉這邊，卻變成了臨床研究不嚴謹的反面典型。山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)腫瘤放療科張建東

“良性的磨玻璃結節(jié)不開不是更好嗎？為什么要讓患者挨這一刀？不該開的刀就不開，不該做的檢查不用做。而且非但良性不能當惡性開，而且早期不能當晚期開，這是為患者著想的規(guī)范診治原則！”中國醫(yī)師協會胸外科分會副會長、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任、胸部腫瘤多學科綜合診治團隊首席專家陳海泉不僅重新定義了磨玻璃結節(jié)型肺癌，而且在推動規(guī)范化治療方面也很較真。

磨玻璃結節(jié)發(fā)現得越來越多，大部分沒有癥狀

“醫(yī)生，您看我這個結節(jié)嚴重嗎？”“目前沒有危險，也不用手術，我建議你可以該怎么工作和生活就怎么工作和生活，如果實在擔心，可以再過一年再拍一次片子后來隨訪。”在陳海泉教授被慕名而來的患者包圍的門診現場，健康時報記者跟診了半天，陳海泉教授與百來號患者對話，其中最多的是這樣的問答。

陳海泉教授（左一）在門診，跟診醫(yī)生還有一位來自美國的加拿大籍華人胸外科醫(yī)生（左二）。尹薇攝

“磨玻璃結節(jié)近年來很受關注，這是由于近些年來，隨著大家對健康的關注和體檢的重視增強，原先毫無癥狀、隱匿在肺上的磨玻璃結節(jié)，通過肺部篩查，越來越多地被發(fā)現。研究認為，早發(fā)現是一個好事，但后續(xù)如何處理也需要更多科學依據了?！?/p>

健康時報記者在陳海泉教授的出診現場留意到，當天門診近百位前來就診的患者中，真正被留下可能需要進一步手術前準備的，僅有幾個。明明有很多患者希望拿掉體內的隱患，可胸外科醫(yī)生為何不愿開刀？

“有研究證實，我國95%在體檢篩查中發(fā)現的肺癌，大多數是無癥狀的，在CT影像檢查報告中均表現為'磨玻璃結節(jié)（GGO）’。另一方面，'磨玻璃結節(jié)’型肺癌越來越多?于傳統肺癌的低危人群。因此，很多人一聽說篩查出了'磨玻璃結節(jié)’就擔心自己得了肺癌?！?/p>

陳海泉解釋，其實磨玻璃結節(jié)并不都是肺部的惡性腫瘤，大多數是特征性的炎性表現，少部分才是肺部原位癌。盡管這種磨玻璃結節(jié)型的肺癌早期出現時和炎癥很難區(qū)分，但觀察隨訪一段時間后，炎癥會發(fā)生變化，腫瘤在這種階段卻不會，因此這時候影像資料中出現的仍然沒消散的磨玻璃結節(jié)才有可能是惡性的。目前，外科手術還是治療磨玻璃結節(jié)型惡性腫瘤的主要方式。

“所以當患者首次來就診是因為肺部CT發(fā)現了磨玻璃結節(jié)，我們肯定不會讓他開刀，而是會根據GGO的大小和特征建議他隨訪半年到一年后再來我們這里拍個CT，前后比較再看是不是惡性的腫瘤?！边@是陳海泉拒絕進行不必要手術的一個原因。

良性不能當惡性開，早期不能當晚期開

良性磨玻璃結節(jié)通常會在隨訪期間消失。但惡性不會，因此當患者遵循上一次的醫(yī)囑，6-12個月后再次出現在診室，醫(yī)患雙方面臨更大的考驗，這時磨玻璃結節(jié)大概率是惡性腫瘤時，該怎么處理？對此，陳海泉率領團隊做了充分的準備，把對手的習性都“吃透”了。

“這類肺癌病灶在醫(yī)學影像上呈現與周邊肺組織密度不一樣的結構——密度增高、但仍能看清楚其中的血管紋理，因而也被稱為是'磨玻璃型’。但結合大量臨床病例的分析和國際上的多項研究，我們認為影像學上的磨玻璃特征結節(jié)，可能是全然不同于實性結節(jié)的肺癌亞型?！?/p>

陳海泉率領團隊納入了878例“磨玻璃結節(jié)型”浸潤性肺腺癌臨床病例，證實了“磨玻璃結節(jié)型”肺癌在病理上除了可以對應貼壁亞型肺腺癌外，也可以是腺泡亞型、乳頭亞型或其他亞型的腺癌，即使是在“純磨玻璃結節(jié)型”肺癌中，非貼壁亞型的肺腺癌比例也達到44.5%。該成果首次將磨玻璃結節(jié)型肺癌定義為一種特殊的肺癌亞型，破除了以往的籠統定義，為此類肺癌的精準治療奠定了基礎。

在進一步的研究分析中，陳海泉團隊研究發(fā)現，在臨床上，判斷磨玻璃結節(jié)肺癌預后的關鍵判斷因素就是“透明度”，后續(xù)療效差異也大。根據結節(jié)的“透明度”，可以將磨玻璃結節(jié)型肺癌分為純磨玻璃結節(jié)型肺癌、混合型磨玻璃結節(jié)型肺癌和實性型磨玻璃結節(jié)型肺癌。

純磨玻璃結節(jié)型肺癌的病灶呈現在醫(yī)學影像學上比較均勻；而混合型磨玻璃結節(jié)型肺癌的病灶在醫(yī)學影像學上表現為“透明度不均”，部分不透明；實性型磨玻璃結節(jié)型肺癌的病灶在醫(yī)學影像學上表現幾乎不透明。這三類肺癌的I期患者5年生存率可分別達到100%、87.6%和73.2%。

另一方面，即便磨玻璃結節(jié)最后明確診斷是腫瘤，也屬于特殊類型的惰性肺癌，在一定的隨訪時間內發(fā)?變化的過程非常緩慢，因此找準最好的時機手術對預后沒有影響?；颊哂袕娜莸臅r機讓醫(yī)生為其選擇最好的時間進行手術。于是門診常常出現的一幕是：患者憂心忡忡地問是不是要盡早開掉，而陳海泉卻耐心勸他們可以再等等。

“作為臨床醫(yī)生，我完全知道更早一些手術好，即便開出來是良性，患者也會感謝醫(yī)生解除了警報而感激不已。但做了三十多年的外科醫(yī)生，我們有責任為患者把好這一關。因為第一次手術對患者至關重要。不僅僅是手術改變身體結構帶來疤痕，更重要的是，太多患者因為多開了這不必要的一刀，人生軌跡發(fā)生了變化——原本馬上結婚的因為肺癌開刀就此沒有辦法婚禮，原本的職場精英就此失去了晉升機會。實際上這些人在某個關鍵節(jié)點不開這??也完全不影響他們好好活著。”因此，陳海泉堅持著不開這多余的刀，并堅持了解患者近期的人生規(guī)劃后據此幫助他們規(guī)劃?術時機。

不僅沒必要的手術不用做，沒必要的檢查也不用做。經過研究，即便國際指南推薦，肺癌患者手術前通常需進行常規(guī)的氣管鏡、PET/CT、?掃描和腦磁共振檢查，陳海泉團隊也通過前瞻性臨床試驗研究證實，這些檢查手段在針對磨玻璃結節(jié)型肺癌的治療中沒有獲益，因此他的診療不用這些，有效精簡了磨玻璃結節(jié)性肺癌的術前檢查流程。

“除了避免檢查對患者的創(chuàng)傷，醫(yī)療資源也是極其緊張的，要用在刀刃上?！眘這些相關成果同樣發(fā)表在國際同領域頂尖的期刊如《胸部腫瘤雜志》等。

微創(chuàng)不僅僅是小切口和少打洞，而是該切的都要切除，不該切的千萬不要去切

經過一層層篩選，等到最適合手術的患者，可以擇期手術了。但對陳海泉教授而言，不過度手術也是一個堅守的原則。

2016年陳海泉教授團隊以“冰凍病理指導的亞肺葉切除”為題在JCO上發(fā)表了研究：如果術中送病理，結果回來是良性的，不必繼續(xù)做肺葉切除。如果是原位癌和微浸潤癌，也只做局部切除，不會進行淋巴結清掃。如果術中病理報告是浸潤性腺癌，才會按照傳統的手術方式進行手術。這個方法使得手術的準確性達到96%，JCO也在同期為陳教授的這篇文章配發(fā)外科個體化治療肺癌前進了一步的社論。2017年這篇?章被引入歐洲腫瘤內科學會（ESMO）早期肺癌診治指南，真正從臨床研究?向了改變臨床實踐。

也是在2018年，陳海泉就基于近8000例臨床數據的基礎上，在《外科學年鑒》發(fā)?，提出肺癌“全面微創(chuàng)治療3.0”概念。之前的微創(chuàng)理念曾經局限于“小切口”和“少打洞”的腔鏡技術層面，追求可見創(chuàng)傷的最小化，到肺癌微創(chuàng)2.0時代，在醫(yī)生們追求可見創(chuàng)傷最小化的同時，又最大程度保留患者肺功能，減少臟器損傷。而升級為全面微創(chuàng)3.0概念后，開始運用腔鏡技術，由多學科共同參與，在治療中為病人選擇合適的手術、合適的切口，保留正常的肺組織和淋巴結，在盡可能短的時間內完成手術，平衡切口、器官和系統損傷。

“我從不把刀口大小作為唯一標準，因為切口不會改變患者預后。”陳海泉教授說，“切口只是微創(chuàng)的一部分，其實在里面該切的都要切除，另外不該切的千萬不要去切。”

對于一些早早期肺癌，陳海泉教授提倡盡量保住患者的肺，縱隔結構不要破壞，淋巴結也不要清掃，這樣的早期肺癌術后做一次檢查，如果肺長好了，今后五年都不用再復查?！拔覀冇信R床數據證明，這樣的病人術后5年內沒有?個復發(fā)的，為什么要頻繁復查呢？浪費醫(yī)療資源，也對患者身體有害?！?/p>

作為復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院學科帶頭人，陳海泉每個月有一天，都會在大清早就上個月的手術進行一次全科室病案總結會。每到這一天，科室所有醫(yī)生把這一個月的所有磨玻璃結節(jié)手術患者進行一次小結，如果手術結果是良性的患者，氣氛就有些凝重，主治醫(yī)生以及整個小組都要“交代”為何沒有更加精確地辨識或者有何特別的手術理由，陳海泉一個個審過，該批評的批評，該提醒的提醒，目的就是要提高精準針對惡性磨玻璃結節(jié)型肺癌的辨識率。

“因為醫(yī)學的局限性，目前還無法保證100%在術前就能完全判斷良惡性。國際肺癌研究協會（IASLC）設定的標準15%的誤差都可以接受，但在我們這里，超過92%的患者手術后病理證實都是肺癌。僅有8%良性病變患者因為各種原因手術了，是遠高于國際頂尖標準的?！标惡Ｈ贿吶匀辉谘芯咳绾芜M一步降低良性手術率，一方面也愿意將這種手術標準和原則甚至連同自我批評公開給同行?！盁o論是美國專家，還是國內的兄弟醫(yī)院，都來參加過我們的病案會議，這可以讓同行更了解我們規(guī)范治療的初衷，交流提升，最后造?；颊摺！?/p>

盡管陳海泉團隊經?！安辉敢馐中g”，但愿意來上海腫瘤醫(yī)院找陳海泉團隊看“毛玻璃結節(jié)”的患者卻越來越多，上海腫瘤醫(yī)院的毛玻璃結節(jié)手術量仍然是全國最大的中心之一?！耙驗橹狸惤淌诓粫^度檢查、過度治療，看病看得安心?！币晃槐本＜彝扑]來的患者告訴健康時報記者。

除了探索毛玻璃結節(jié)發(fā)生后對治療方式、時機和預后的影響，陳海泉還把關口前移到了病因上。

“毛玻璃結節(jié)型肺癌越來越多見于傳統肺癌的低危人群，所謂的低危人群，是和年輕、女性、非吸煙者這幾個關鍵詞相連的。照理說年紀較大的吸煙者更容易發(fā)生肺癌，但是這些不吸煙的年輕人，尤其是女性為什么會成為新的高發(fā)人群呢？如果搞清楚病因，我們就可以更好地預防?！币虼?，陳海泉聯合了復旦大學公共衛(wèi)生學院的專家，決定做病因學研究。

“不用太介意手術量，如果有底氣把做的所有事都搞明白原因，而不是急于取得一些指標的變化，是不愁在世界沒有?席之地的?！标惡Ｈ@樣解釋自己的較真。