數(shù)據(jù)顯示，從1994到2003年間，兒童青少年雙相情感障礙的診斷率升高了約40倍（據(jù)醫(yī)脈通精神科文章數(shù)據(jù)），近10多年來(lái)仍有升高趨勢(shì)。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，典型的雙相情感障礙患病率為1%左右，屬于重要的精神專科疾病之一。

可是，雙相情感障礙的診斷背后有較大爭(zhēng)議，如很多家屬和心理咨詢師認(rèn)為精神科醫(yī)生的診斷過(guò)于主觀、草率和片面；不同的精神科醫(yī)生對(duì)同一個(gè)患者，診斷也可能不一致，這又加重了患者和家屬的質(zhì)疑；而多數(shù)精神科醫(yī)生沒有意識(shí)到精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域癥狀學(xué)診斷的局限性，缺乏跨學(xué)科的研究和探索。

另一方面，兒童青少年的群體心智和情緒模式與成年患者存在較大差異，大腦發(fā)育尚未成熟。但部分醫(yī)生對(duì)此意識(shí)不強(qiáng)，容易導(dǎo)致誤診。

而且，考慮到按照現(xiàn)行診療標(biāo)準(zhǔn)，雙相情感障礙被列為重性精神病，因此，這一診斷對(duì)兒童青少年及其家庭可能帶來(lái)巨大的現(xiàn)實(shí)壓力和心理壓力。所以，診斷雙相情感障礙更加要慎之又慎！

目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)和體系有爭(zhēng)議

目前，ICD-11（國(guó)際疾病分類第11次修訂版）尚未正式生效，中國(guó)及大部分國(guó)家對(duì)雙相情感障礙的診斷主要參考DSM-5（《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版）。但其診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)外均存在一定爭(zhēng)議。

從積極的角度來(lái)看，在DSM-5中，雙相情感障礙從心境障礙中獨(dú)立了出來(lái)，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)，這意味著雙相障礙得到了重視。而且，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外主流的精神科醫(yī)生都不再將雙相情感障礙視為一種簡(jiǎn)單獨(dú)立的疾病，而是理解為一種譜系障礙，這有助于從更廣泛地角度理解雙相情感障礙。

但是，在臨床實(shí)踐中，這卻很有可能將雙相情感障礙的診斷范圍擴(kuò)大化，出現(xiàn)所謂的“泛雙相化”。

也就是說(shuō)，當(dāng)患者并沒有真正達(dá)到雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就有可能被醫(yī)生納入到雙相譜系障礙中，甚至被列為非典型雙相。

DSM-Ⅳ工作組組長(zhǎng)Allen Frances博士就曾提出，使用DSM-5做診斷前要三思，當(dāng)前DSM-5對(duì)大部分精神心理疾病的診斷有所放寬，忽略了誤診風(fēng)險(xiǎn)，將很多不足以構(gòu)成精神疾病的患者也貼上了精神疾病的標(biāo)簽。

所以，雖然DSM-5被很多人視為一種巨大進(jìn)步，實(shí)際上也存在爭(zhēng)議。這不僅存在于精神科醫(yī)生之間，也存在于精神醫(yī)學(xué)界、心理學(xué)界、教育界及社工界等之間。它很可能導(dǎo)致精神醫(yī)學(xué)界過(guò)度診斷，尤其在雙相情感障礙的診斷上，導(dǎo)致“泛雙相化”。

很多精神科醫(yī)生錯(cuò)把“激越”當(dāng)“易激惹”

我們接診的被診斷為雙相情感障礙的青少年患者中，近80%的人屬于有過(guò)明顯抑郁發(fā)作經(jīng)歷，并曾有暴力行為，如砸人毀物，甚至攻擊父母等。很多精神科醫(yī)生往往將這種“激越”行為錯(cuò)判為“易激惹”，從而判定為“躁狂發(fā)作”，最終診斷為雙相情感障礙。

圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

需要再次強(qiáng)調(diào)：此類癥狀屬于激越，并非易激惹。國(guó)內(nèi)著名的精神科專家、上海精神衛(wèi)生中心的顏文偉教授曾作精辟分析：躁狂的主要癥狀是“高興愉快”、“欣喜若狂”，這種情緒能感染他人。“有的醫(yī)生，不管什么疾病，只要病人發(fā)脾氣、沖動(dòng)，就認(rèn)為那是躁狂，加用碳酸鋰或德巴金，說(shuō)是情感調(diào)整劑，可以調(diào)整情感。那是不對(duì)的！”

同時(shí)，四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心的孫學(xué)禮教授在《雙相情感障礙及其非典型癥狀識(shí)別與優(yōu)化治療方案共識(shí)》一書中，也針對(duì)“激惹”和“激越”進(jìn)行了詳細(xì)的闡述：

以防衛(wèi)為目的的攻擊為“激越”，以掌控為目的的攻擊才能稱為“激惹”。孫學(xué)禮教授形象地比喻“激越”類似于狗的攻擊，“激惹”類似于虎的攻擊。

激越是被動(dòng)的，即是對(duì)外界刺激的應(yīng)對(duì)；而激惹更趨于主動(dòng)。激越與焦慮相關(guān)的精神及軀體癥狀相伴隨；而激惹則與心境高漲的相關(guān)癥狀相伴隨。只有激惹，才能作為判定躁狂綜合征的重要依據(jù)。

說(shuō)得通俗一些，激越主要是患者長(zhǎng)期遭受外界的壓力、應(yīng)激事件等疊加性創(chuàng)傷后，在極度壓抑、憤怒等負(fù)性情緒支配下作出的不理智活動(dòng)，可理解為負(fù)性情緒的宣泄。

按照現(xiàn)行的診療標(biāo)準(zhǔn)，上述有激越癥狀的患者診斷為“抑郁障礙伴激越”比較合適，可以服用少量心境穩(wěn)定劑，有助于患者情緒穩(wěn)定。

此外，還有癥狀持續(xù)時(shí)間的問(wèn)題。就算患者有真正的躁狂癥狀，醫(yī)生也必須仔細(xì)詢問(wèn)其持續(xù)時(shí)間是否能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)（持續(xù)4天到1周）。

DSM-5中對(duì)于“躁狂”和“輕躁狂”的診斷標(biāo)準(zhǔn)（可點(diǎn)擊查看大圖）

有的患者偶然情緒高漲，可能是有現(xiàn)實(shí)事件的刺激，或者屬于年幼無(wú)知、自以為是，甚至可能是抗抑郁藥物的作用（下文會(huì)詳細(xì)分析這一點(diǎn)。）

但一些精神科醫(yī)生認(rèn)為這也是躁狂，或者說(shuō)即使達(dá)不到躁狂發(fā)作的時(shí)間診斷標(biāo)準(zhǔn)，就考慮診斷為非典型或者其他類型雙相情感障礙。我個(gè)人認(rèn)為并不嚴(yán)謹(jǐn)。

正是這種“泛雙相”的診斷問(wèn)題為大量青少年貼上了雙相情感障礙標(biāo)簽，我在此前的專業(yè)文章里已多次分析，這值得我們精神科醫(yī)生重視，有興趣的讀者可在文末閱讀相關(guān)文章。

孫學(xué)禮教授還指出，雙相情感障礙這一癥狀學(xué)診斷有很大的局限性。他認(rèn)為，應(yīng)激和遺傳是所有慢性非感染性基本發(fā)生和發(fā)展的根源，雙相情感障礙的診斷也不應(yīng)該脫離這個(gè)框架。

孫學(xué)禮教授提出，應(yīng)從“大醫(yī)學(xué)”理念來(lái)解讀雙相情感障礙，將其看作是一種心身節(jié)律障礙（心身節(jié)律障礙包括雙相情感障礙、糖尿病、消化性潰瘍、高血壓、甲亢等）在情緒上的表現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)了一些生物學(xué)指標(biāo)：雙相障礙患者很可能存在神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，包括HPA軸、HPT軸、HPG軸的改變。

節(jié)律障礙發(fā)展假設(shè)示意圖（引用自《雙相情感障礙及其非典型癥狀識(shí)別與優(yōu)化治療方案共識(shí)》）

孫學(xué)禮教授已經(jīng)意識(shí)到，雙相情感障礙的主要病因是精神應(yīng)激，也就是長(zhǎng)期的、慢性的應(yīng)激下導(dǎo)致的，這與我們認(rèn)為雙相情感障礙的主要病因是“疊加性創(chuàng)傷事件”的認(rèn)知是相符的。

這為研究和診治雙相情感障礙提供了新的思路，“節(jié)律障礙”比“雙相情感障礙”這個(gè)癥狀學(xué)診斷更深刻地反映了疾病的本質(zhì)特征。不過(guò)孫學(xué)禮教授還沒將此轉(zhuǎn)化為終極的病因?qū)W診斷。

我們根據(jù)臨床實(shí)踐和發(fā)現(xiàn)，提出了一個(gè)新診斷——?jiǎng)?chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)失調(diào)（PTSRD）。

我們的大量臨床實(shí)踐表明，所謂的雙相情感障礙患者往往經(jīng)歷過(guò)疊加性心理創(chuàng)傷——不僅指幼年原生家庭帶來(lái)的創(chuàng)傷，還包括求學(xué)、工作、婚姻中來(lái)自于家庭、學(xué)校、社會(huì)、網(wǎng)絡(luò)世界，甚至包括疾病本身等帶來(lái)的創(chuàng)傷。

我們利用深度心理干預(yù)技術(shù)將這些創(chuàng)傷修復(fù)后，患者的情緒波動(dòng)會(huì)明顯緩和甚至變得非常平和，曾經(jīng)扭曲、偏激的認(rèn)知也會(huì)快速恢復(fù)正常，親子關(guān)系明顯改善，總體療效比單純的藥物治療高效得多。

服用抗抑郁藥后的所謂“躁狂”

另一部分患者本來(lái)有明顯的抑郁癥發(fā)作經(jīng)歷，在服用抗抑郁藥治療后，或者在調(diào)整藥物的過(guò)渡期時(shí)，出現(xiàn)了“躁狂”癥狀，如突然變得情緒高漲、思維奔逸、精力旺盛。如果因此就下雙相障礙診斷，我個(gè)人認(rèn)為也不妥。

我曾經(jīng)接診過(guò)的一個(gè)女生，患了抑郁癥，有自殺傾向，住院治療。服用了抗抑郁藥后，情緒改善，心情很好，主動(dòng)跟病友聊天，幾乎每見到一個(gè)人就詢問(wèn)對(duì)方的電話號(hào)碼，一反常態(tài)。

她的家長(zhǎng)反饋，據(jù)此，精神科醫(yī)生認(rèn)為她是雙相，立刻將抗抑郁藥停藥，加用心境穩(wěn)定劑，結(jié)果很快就轉(zhuǎn)為抑郁了。

我面診時(shí)經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)，了解到原來(lái)是她抑郁了太久時(shí)間，覺得自己沒有希望康復(fù)了。可在服用抗抑郁藥物后，情緒明顯改善，她就認(rèn)為自己的病好了，特別開心，所以非常迫切地希望與他人分享自己的喜悅。又因?yàn)閴阂痔昧?，所以有點(diǎn)開心過(guò)度了。

我聽完她的陳述后，明確地對(duì)她和家人說(shuō)，這是藥物和自己對(duì)病情的錯(cuò)誤判斷導(dǎo)致的，并非真正的雙相。

此外，部分精神科醫(yī)生認(rèn)為心境穩(wěn)定劑只會(huì)對(duì)雙相情感障礙患者的情緒癥狀產(chǎn)生作用，如果患者使用后情緒確實(shí)有所平穩(wěn)，就可確診為雙相情感障礙。在臨床中，這被稱為“治療性診斷”。

這也非常不妥。

心境穩(wěn)定劑的作用機(jī)制是通過(guò)改變大腦神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，調(diào)整情緒。別說(shuō)是患者，一般人服用了情緒穩(wěn)定劑后，也可能出現(xiàn)情緒上的變化。

而且，近兩年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一些采用了胰島素或其他機(jī)制的降糖藥物后，其血糖指標(biāo)仍不理想的患者，他們服用了拉莫三嗪、丙戊酸鹽等心境穩(wěn)定劑后卻取到很好的效果，情緒也會(huì)有所改善（引用自《雙相情感障礙及其非典型癥狀識(shí)別與優(yōu)化治療方案共識(shí)》）。難道我們也要將這部分患者診斷為雙相情感障礙嗎？顯然不是。

總而言之，精神科醫(yī)生對(duì)有過(guò)服用抗抑郁藥而引發(fā)躁狂發(fā)作患者做診斷時(shí)，一定要考慮到他們的心理活動(dòng)，仔細(xì)辨別，謹(jǐn)慎考慮雙相障礙的診斷。

青少年心智未熟應(yīng)注意區(qū)別對(duì)待

除了上述兩種情況外，我在臨床中確實(shí)接診過(guò)排除了藥物因素后，明確過(guò)有心境高漲，狂妄自大癥狀的青少年患者。

這部分患者是否一定就是雙相障礙？如果符合經(jīng)典的雙相情感障礙的診斷，是否就意味著難以治愈？甚至終身服藥？也未必，這涉及到青少年群體本來(lái)的生理、心理特點(diǎn)。

青少年仍處于成長(zhǎng)期，心理尚不成熟，缺乏社會(huì)閱歷，對(duì)于現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的理解較膚淺，也缺乏穩(wěn)定的人生觀念和內(nèi)心信念。因此，他們?cè)谝恍┛陀^因素的驅(qū)動(dòng)下，心理狀態(tài)的變動(dòng)幅度較大。

比如遇到挫折、不利的事件，青少年比成年人更容易陷入負(fù)性單向思維，把事態(tài)想得災(zāi)難化，缺乏應(yīng)對(duì)能力；

圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

遇到表?yè)P(yáng)、樂(lè)事、甚至只是長(zhǎng)期壓抑后有朋友愿意傾聽，他們可能又會(huì)變得興致勃勃，行動(dòng)和話語(yǔ)明顯增加，甚至過(guò)于自信，將現(xiàn)實(shí)想象得過(guò)于美好。

也就是說(shuō)，青少年的心智不成熟，其情緒本來(lái)就比成年人更容易波動(dòng)，精神科醫(yī)生對(duì)他們下診斷時(shí)更加要謹(jǐn)慎。如果其情緒的波動(dòng)符合該年齡段的特點(diǎn)，而且有明顯的現(xiàn)實(shí)誘因，也不宜武斷得出雙相的結(jié)論。

也有精神科醫(yī)生認(rèn)為，部分青少年的躁狂發(fā)作并沒有明顯的應(yīng)激事件刺激，完全符合雙相情感障礙Ⅰ型、Ⅱ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把他們?cè)\斷為雙相是沒有爭(zhēng)議的。

我認(rèn)為，即使按照現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為雙相情感障礙無(wú)異議，我們?cè)诟嬷颊吆透改笗r(shí)，也要注意讓他們對(duì)于這個(gè)疾病有理性、客觀的認(rèn)識(shí)，避免災(zāi)難化。

因?yàn)?，在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況的患者處于躁狂發(fā)作時(shí)，思維模式是正性的單向思維：只往好的方面想，把取得的成績(jī)歸結(jié)于自己聰明或者能干，而把未來(lái)想得過(guò)于美好，而忽視了現(xiàn)實(shí)的困難和可能的失敗。

結(jié)果，他們?cè)诂F(xiàn)實(shí)中碰壁，又陷入負(fù)性的單向思維，不斷自我否定，失去了信心，抑郁低沉，甚至出現(xiàn)自殺念頭和行為。

在深度催眠下，我們發(fā)現(xiàn)這樣的青少年往往在成長(zhǎng)過(guò)程中有過(guò)多的“病理性正性情緒體驗(yàn)”。這通常指在成長(zhǎng)經(jīng)歷中受到多次的、過(guò)分的夸獎(jiǎng)，令青少年誤認(rèn)為自己非常聰明或者能干，并把獲得的成績(jī)都?xì)w結(jié)于自己，而忽視了客觀因素，逐漸形成了正性的單向思維方式。

這不是心理健康的人具有的，也是一種病理性思維方式。我們?cè)谏疃却呙呦?，將這種經(jīng)歷帶來(lái)的錯(cuò)誤認(rèn)知和過(guò)度的正性情緒體驗(yàn)消除后，患者會(huì)恢復(fù)理性的思維模式。

這說(shuō)明，即使真正符合典型的雙相情感障礙患者，在藥物治療的基礎(chǔ)上，也是有希望通過(guò)深度心理干預(yù)來(lái)治愈的。

從雙相障礙這一診斷對(duì)青少年及家庭帶來(lái)的心理壓力這一角度來(lái)說(shuō)，下診斷更加要小心。

我在前不久的文章里（回看請(qǐng)點(diǎn)擊：“精神病”的標(biāo)簽什么時(shí)候才能被徹底撕下）詳細(xì)分析過(guò)，在我國(guó)，精神心理疾病患者的病恥感問(wèn)題非常嚴(yán)峻，孩子得了病，往往一家人都感覺抬不起頭來(lái)，承受著非常大的心理壓力。

再者，雙相情感障礙屬于重性精神病，按照我國(guó)現(xiàn)行的重性精神病患者管理服務(wù)規(guī)范規(guī)定，相關(guān)轄區(qū)機(jī)構(gòu)會(huì)將患者的信息納入管理，隨訪評(píng)估。

這項(xiàng)措施的出發(fā)點(diǎn)是好的，但不少機(jī)構(gòu)人員對(duì)精神心理疾病理解不到位，對(duì)患者及其家庭有所歧視；有的機(jī)構(gòu)也缺乏隱私保護(hù)意識(shí)，反而令患者及家屬感到被監(jiān)視。

這尤其會(huì)對(duì)孩子產(chǎn)生很大的負(fù)面影響。遭受過(guò)疊加性心理創(chuàng)傷的青少年往往十分敏感，多疑，甚至有偏執(zhí)性人格改變的傾向，容易把別人的好意當(dāng)懷疑。如果社區(qū)人員、老師和同學(xué)得知了病情，對(duì)其表現(xiàn)出一絲絲異樣，很可能會(huì)引發(fā)其劇烈的情緒波動(dòng)，甚至加重病情。

當(dāng)前，多數(shù)精神科大夫認(rèn)為并有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，雙相情感障礙的康復(fù)難度大，愈后往往會(huì)不良，而且很可能終生服藥。這種認(rèn)識(shí)忽略了一個(gè)前提：這是以生物學(xué)模式的藥物治療得出的結(jié)論。而這類信息在網(wǎng)絡(luò)通過(guò)傳播后，往往會(huì)給家屬和患者帶來(lái)很大的心理壓力，甚至令人絕望。

在臨床實(shí)踐中，部分精神科醫(yī)生會(huì)將癥狀不典型的診斷為“非典型雙相”，或?qū)⒕哂须p相情感障礙發(fā)病高危因素的患者診斷為“軟雙相”（也被稱為雙相 III 型、假性單相雙相障礙或假單相障礙）。

所謂的“軟雙相”并不是一個(gè)正式、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷，通常指患者有抑郁發(fā)作，不曾有輕躁狂或躁狂發(fā)作，但具備某些特征表明之后可能向輕躁狂或躁狂發(fā)作轉(zhuǎn)化。

這樣的診斷我認(rèn)為也是欠妥的，其傳遞給患者和家屬的信息也是“雙相情感障礙”，相當(dāng)于已經(jīng)患上或很有可能患上重性精神病，也會(huì)不必要地增加他們的心理壓力。

需要特別說(shuō)明的是，雙相情感障礙診斷存在的爭(zhēng)議不僅在國(guó)內(nèi)存在，在國(guó)外也非常普遍。這不應(yīng)責(zé)備個(gè)別醫(yī)生，而是與整個(gè)精神醫(yī)學(xué)仍處于癥狀學(xué)診斷階段、主流精神科醫(yī)生更重視疾病的生物學(xué)因素和藥物治療有關(guān)。

另外，我個(gè)人強(qiáng)調(diào)雙相情感障礙的病因主要是慢性疊加性的精神應(yīng)激（或創(chuàng)傷），并非否定雙相情感障礙有生物學(xué)因素。精神科大夫在診斷精神心理障礙時(shí)，經(jīng)常會(huì)考慮家族史，主要是指遺傳因素。但迄今為止，所有的科研證實(shí)，雙相情感障礙并非單基因遺傳性疾病，如果一定要說(shuō)遺傳因素，也只是認(rèn)為可能具有多基因遺傳傾向。

而所謂的家族史，精神科大夫往往忽略了家族中的精神心理障礙患者在孩子成長(zhǎng)經(jīng)歷中帶來(lái)的創(chuàng)傷，也就是說(shuō)后天不良的家庭成長(zhǎng)環(huán)境帶來(lái)的負(fù)面影響，而這種影響并非遺傳因素。

我們精神科大夫應(yīng)該更深刻地意識(shí)到，精神醫(yī)學(xué)理論本就有其局限性，因?yàn)槿说木裥睦砘顒?dòng)甚至障礙除了涉及精神醫(yī)學(xué)外，還涉及到心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)等等。

因此，我認(rèn)為，我們廣大精神科醫(yī)生不但應(yīng)對(duì)此有強(qiáng)烈的意識(shí)，謹(jǐn)慎診斷，跨界學(xué)習(xí)，從而更加系統(tǒng)化地解決青少年的精神心理障礙；

更有義務(wù)向每一位患者及其家屬作出解釋，避免他們過(guò)于焦慮，并引導(dǎo)家長(zhǎng)作出反省和改變，幫助孩子更好地康復(fù)。