急性心梗及特殊圖形識別

Dr_wdj 2021-07-08

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急性心梗及特殊圖形識別

1972年美國Lundber 教授提出，當(dāng)臨床醫(yī)學(xué)的各種檢驗結(jié)果落入危急值報告范圍時，相關(guān)人員必須緊急報告。2017年12月，中國心電學(xué)會發(fā)布了心電圖危急值2017中國專家共識。心電圖危急值是指心電圖記錄到的可能危及生命、會導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)異常改變的心電圖表現(xiàn)。它主要包括以下四類：疑似急性冠脈綜合征（ACS）心電圖改變、嚴(yán)重快速心律失常、嚴(yán)重緩慢心律失常及其他。

基于該共識的輪廓，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉啟明教授總結(jié)了以上各類心電圖危急值的識別與處理要點重點介紹有關(guān)急性心梗（AMI）與ACS特殊心電圖的識別。

一. AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

ST段抬高

· 所有導(dǎo)聯(lián)（除V2~V3導(dǎo)聯(lián)外）ST段抬高≥0.1 mV；

· 男性患者的V2~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV（小于40歲者≥0.25 mV）；

· 女性患者的V2~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.15 mV。

ST段壓低和T波改變

· 兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)水平或下斜型ST段壓低≥0.05 mV；

· 兩個相鄰的R波為主（R/S比值>1）導(dǎo)聯(lián)上T波倒置≥0.1 mV。

再梗死心電圖

至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)再次抬高>0.1 mV或新出現(xiàn)病理性Q波，尤其是當(dāng)伴隨缺血癥狀持續(xù)20分鐘或更長時間時，應(yīng)考慮再梗死。

一. ACS特殊心電圖

（一）左主干病變心電圖特點：“6 2”現(xiàn)象

“6 2”現(xiàn)象：廣泛導(dǎo)聯(lián)中至少有6個導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低、2個導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。

心電圖特點

· ST段抬高：aVR導(dǎo)聯(lián)，且ST段抬高程度aVR導(dǎo)聯(lián)>V1導(dǎo)聯(lián)；

· ST段壓低：V2~V6導(dǎo)聯(lián)（以V4~V6導(dǎo)聯(lián)最明顯），及II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)（II導(dǎo)聯(lián)最明顯），aVL導(dǎo)聯(lián)上壓低不明顯或無壓低；

· 心電圖可表現(xiàn)為正常，見于多支血管復(fù)雜病變或有側(cè)支循環(huán)代償者。

圖1. 心電圖“6 2”現(xiàn)象。

圖2. 冠脈造影顯示左主干病變。

（二）de Winter綜合征

2008年荷蘭心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等人回顧了左前降支近段閉塞ACS患者的心電圖1500余例，其中30例的心電圖未出現(xiàn)典型的ST段抬高。該結(jié)果發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，這種現(xiàn)象簡稱de Winter綜合征。

1. 臨床特點

· de Winter綜合征約占ACS患者的2%；

· 平均心電圖記錄時間在發(fā)作后1.5小時；

· 急診冠脈造影未發(fā)現(xiàn)左主干病變，約2/3患者為左前降支單支病變，犯罪血管在左前降支近端；

· 與ST段抬高型AMI 患者相比，有此心電圖表現(xiàn)者更年輕，多為男性及有高膽固醇血癥；

· 由于臨床醫(yī)生往往對此心電圖認(rèn)識不足，常常導(dǎo)致診治延誤。

2. 心電圖特點

· 胸前V1~V6導(dǎo)聯(lián)J點壓低0.1~0.3 mV，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；

· QRS波通常不寬或稍增寬；

· 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；

· 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高。

圖3. de Winter 綜合征心電圖。

3. 可能機制

de Winter首先描述，部分慢性心肌缺血患者平時就有反復(fù)的心肌缺血，心臟各冠狀動脈之間形成廣泛的側(cè)支循環(huán)。當(dāng)發(fā)生左前降支閉塞時不表現(xiàn)出ST段抬高，而表現(xiàn)出特殊的ST段壓低伴T波高尖。

圖4. de Winter 綜合征心電圖。

4. 處理

de Winter綜合征患者的ST段是壓低為主，冠脈造影多提示左前降支完全閉塞或次全閉塞，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關(guān)血管，挽救存活心肌。

（三）Wellens綜合征

1982年荷蘭學(xué)者Wellens等總結(jié)了26例心電圖T波動態(tài)改變患者的冠脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定型心絞痛患者胸痛發(fā)作后，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性T波改變及演變。T波持續(xù)性、對稱性深倒或雙向等改變及動態(tài)變化，通常不伴ST段偏移，提示左前降支近端存在>50%的狹窄，有高度前壁心肌梗死危險。Wellens綜合征亦稱左前降支T波綜合征。

1. 分型

· A型：T波呈正負(fù)雙相，主要在V2、V3導(dǎo)聯(lián)，A型可逐漸演變?yōu)锽型。

· B型：約占75%，ST段位于等電線或輕度抬高（<1 mm），雙支對稱深倒置T波，通常見于V2、V3導(dǎo)聯(lián)，也可見于V1~V4，偶可見于V5、V6。

圖5. Wellens 綜合征A型心電圖。

圖6. Wellens 綜合征B型心電圖。

2. 臨床特點

患者的胸痛癥狀與心電圖改變非同步?；颊叱Ｓ行慕g痛發(fā)作病史，心電圖T波改變常出現(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時或數(shù)天，多數(shù)在24小時內(nèi)。

Wellens綜合征提示患者左前降支嚴(yán)重狹窄，屬于高危不穩(wěn)定型心絞痛，易進(jìn)展到急性廣泛前壁心梗，應(yīng)盡早行冠脈介入治療或外科冠脈旁路移植術(shù)，禁忌做運動試驗及其他心臟負(fù)荷試驗。

圖7. Wellens綜合征心電圖。

圖8. 冠脈造影顯示左前降支嚴(yán)重狹窄。

（四）巨R型ST段抬高

1. 心電圖特征

· QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下移，J點消失；

· R波下降支與ST-T融合形成單個三角形。

· 呈峰尖邊直、底寬的寬波，酷似R型。

圖9. 心電圖顯示巨R波。

2. 臨床特征

巨R型ST段抬高常見于AMI 急性期，多見于前壁AMI，偶見于下壁AMI；亦見于嚴(yán)重急性心肌缺血，如不穩(wěn)定型心絞痛、運動試驗及經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）中。發(fā)生機理，其與缺血周圍急性損傷阻滯有關(guān)，易引起室顫。加強對巨R心電圖改變的認(rèn)識對AMI 早期診斷、鑒別和治療有意義。

3. 臨床案例