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普普通通的一句話，其中蘊(yùn)含著深刻的道理，隨著臨證的增多，愈發(fā)覺得這是我們臨床治療疾病的一個(gè)有效切入點(diǎn)。 一、方證分析 方名：四逆散 方源：首見于《傷寒論》辨少陰病脈證并治篇第318條：“少陰病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?/p> 組成：甘草（炙）、枳實(shí)（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥各十分。 上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。 加減：咳者----加五味子、干姜各五分，并主下利； 悸者----加桂枝五分； 小便不利者----加茯苓五分； 腹中痛者----加附子一枚，炮令坼； 泄利下重者----先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓， 以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。 方解：四逆散由柴胡、枳實(shí)、白芍、炙甘草四味藥組成。 柴胡、甘草----實(shí)為小柴胡湯的雛形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二藥相伍，實(shí)為助肝用，補(bǔ)脾體，疏肝氣，暢脾氣是也。 白芍、甘草----芍藥甘草湯也，相伍酸甘化陰以生津血，泄郁結(jié)，暢氣道。 枳實(shí)、白芍----乃《金匱要略》枳實(shí)芍藥散（產(chǎn)后腹痛、煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之），相伍宣暢氣血，治療產(chǎn)后氣血郁滯之腹痛。 枳實(shí)、柴胡、白芍----乃大柴胡湯重要組成部分，三藥相伍，疏肝木，理脾滯，解樞機(jī)。 柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草----四味藥物組方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳實(shí)主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相輔相成，調(diào)理樞機(jī)以治療多種“氣機(jī)紊亂”之病。 在氣----枳實(shí)破滯降氣，柴胡疏散升氣，白芍收攝失位之氣，甘草和其不調(diào)之氣； 在血----柴胡揚(yáng)氣行血，枳實(shí)破瘀滯，白芍通營和血，甘草緩中補(bǔ)虛調(diào)養(yǎng)新血； 在表里----柴胡舒啟外達(dá)，枳實(shí)消瀉內(nèi)降，白芍疏通經(jīng)絡(luò)，甘草和調(diào)臟腑； 在陰陽----柴胡、甘草行陽，枳實(shí)、白芍走陰。陽升陰降，升降相宜，氣機(jī)無礙，流通百骸。 四藥相合----可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機(jī)，調(diào)暢道路，宣布陽氣。 功能：從原文中分析，仲景就提示了本方可治療很多疾病。 a 或咳----凡見胸中陽氣失去宣通所致的咳嗽、胸悶等--諸如見咳引兩脅疼痛的可 用四逆散加減治療。 b 或悸----見于心陽失宣而引起的心慌、驚悸，可用四逆散加減治療。 c 或小便不利----見于膀胱氣化失司引起的小便量少、尿頻、尿急等， 可用四逆散加減治療。 d 或腹中痛，或泄利下重者----見于肝氣郁滯，肝木乘土引起腹痛、腹瀉等， 可用四逆散加減治療。 綜上--凡呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，皆可運(yùn)用四逆散。 評(píng)述：為何應(yīng)用四逆散可以治療多種疾??？ 因?yàn)?strong>四逆散是“調(diào)肝”的有效方劑和代表方。 張子和云：“諸病皆生于氣?！?/p> 沈金鰲在《雜病源流犀燭》中總結(jié)“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化。若衰與亢，則能為諸臟之殘賊?！?/p> 從肝的生理功能上講，肝為血臟，功能貯藏和調(diào)節(jié)全身的血量，故五臟六腑皆賴血以養(yǎng)；肝罷極之本（肝臟是支撐肌肉承載荷抗疲勞的根源），疏調(diào)氣機(jī)，故肝可使五臟六腑功能調(diào)和，抵制外邪。 二、四逆散臨證化裁 老師在臨床中運(yùn)用四逆散能力可謂爐火純青，涉獵病種廣泛；下面總結(jié)列舉老師臨證中應(yīng)用四逆散的病證、處方如下： 1、肝郁氣滯證 證見：腹部、胃脘疼痛，脹滿不舒，痛無定處，連及兩脅，攻撐走竄，每因情志不遂而加重，噯氣則舒，心煩易怒，時(shí)作太息，不思飲食，寐差，舌苔薄白，脈弦。 治療處方：柴胡疏肝散加減。（柴胡疏肝散組方：陳皮醋炒、柴胡各6克，川芎、香附、枳殼麩炒、芍藥各4.5克，炙甘草1.5克） 2、肝氣犯胃證 癥狀：胸脅胃脘脹滿疼痛，呃逆噯氣，嘔吐，或見嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)等。 治療處方：柴胡疏肝散合左金丸。（左金丸組方：黃連18克，吳茱萸3克 6:1） 3、肝脾不調(diào)證 癥狀：胸脅脹悶竄痛，抑郁或急躁易怒，納呆，腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或大便溏結(jié)不調(diào)或腹痛欲瀉，泄后痛減，舌苔白或膩，脈弦。 治療處方：a 逍遙散加減或疏調(diào)湯。(疏調(diào)湯：柴胡10克、香附10克、郁金10克，丹參10克，川芎10克，枳實(shí)10克，白芍10克，白術(shù)10克，茯苓15克，山藥20克，仙靈脾15克，薄荷6克，生甘草6克； 核心是四逆散--柴胡、枳實(shí)，白芍，甘草) b 偏于瀉者----用四逆散加痛瀉要方（痛瀉要方組方--白術(shù)，白芍，陳皮，防風(fēng)）。 說明：疏調(diào)湯----是國醫(yī)大師張震的方子，組成為：柴胡10克、香附10克、郁金10克、枳殼10克、薄荷10克、丹參10克、川芎10克、白芍10克、白術(shù)10克、茯苓15克、淫羊藿15克、生甘草6克。功能：本方疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)、補(bǔ)益肝腎。方解：以調(diào)肝為組方基礎(chǔ)思路；柴胡、香附、郁金、枳殼、薄荷----以疏肝之氣；白芍、川芎、丹參、甘草----以養(yǎng)肝之體，“見肝之病，知先傳脾”，以白術(shù)、茯苓、甘草----健運(yùn)中州；輔以淫羊藿----以益腎，肝腎同源，補(bǔ)腎以益肝。全方組方精妙，調(diào)肝氣、養(yǎng)肝體以暢達(dá)氣機(jī)。4、肝郁脾虛證 癥見：胸腹脹滿，口淡不渴，不思飲食，或有惡心嘔吐，大便溏瀉，困倦嗜睡，舌不紅，苔厚膩。脈滑或弦滑。 治療處方：四逆散合平胃散（平胃散組方--蒼術(shù)12克，厚樸9克，陳皮6克，炙甘草3克）。 主治：濕滯脾胃證； 癥見：肝郁不舒，脾土不運(yùn)，濕濁困中所致諸癥。 5、肝郁濕熱證 證見：頭暈、面目紅赤、脾氣暴躁、口干舌燥、口苦、頭暈、口瘡頻起，小便黃，煩躁不安，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。 治療處方：四逆散合龍膽瀉肝湯加減。 6、肝郁腎虛證 證見：急躁易怒，腰酸腰痛，胸脅脹痛，善太息，夜尿頻急，或大便泄瀉，舌質(zhì)暗紅，苔白或凈，脈弦細(xì)沉。 治療處方：逍遙散合六味地黃丸。 7、肝郁血瘀證 證見：咳嗽，咳血，咳痰，兩脅脹痛，身上瘀斑或肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈弦或澀。 治療處方：逍遙散合桃紅四物湯（組方：桃仁9克，紅花6克，熟地9克，白芍9克，當(dāng)歸9克，川芎9克）。 8、痰氣郁結(jié)證 證見：胸部悶塞，胸脅脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。 治療處方：四逆散合二陳湯（半夏15克，陳皮15克，白茯苓9克，炙甘草4.5克）。 9、火氣郁結(jié)證 證見：發(fā)熱，頭面痤瘡或紅斑，口干，口渴，舌紅，脈弦滑數(shù)等。 治療處方：四逆散合升降散（全蟬蛻3克，白僵蠶6克，姜黃9克，川大黃12克）。 上文選自《于增瑞臨證經(jīng)驗(yàn)集粹》 三、四逆散加龍骨牡蠣----治療陽痿四逆散，就是柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草這四味藥。古人本來是用散的，我們現(xiàn)在拿它做湯劑。湯劑就是把這四味藥用9克以上，9克到12克就行，做煎劑，我現(xiàn)在就拿它做煎劑。評(píng)述：這個(gè)藥應(yīng)用的機(jī)會(huì)倒是挺多的，在《傷寒論》里有這么一段，“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。它列到“少陰篇”里了，為什么？ 這個(gè)虛寒的癥候，經(jīng)常有四肢厥逆?？墒悄銈兛匆豢催@個(gè)方子組成----柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草，哪個(gè)也不是治虛寒的。所以這個(gè)厥逆是熱厥，而非寒厥。那么熱在胸脅，柴胡它治胸脅呀，所以胸脅這個(gè)地方，郁熱太甚，影響到這個(gè)血液，血液有點(diǎn)受阻，也影響到這個(gè)四肢厥逆。所以這個(gè)是熱厥之類的，當(dāng)然熱厥它不是少陰病，仲景這個(gè)書他常是這樣，他讓你鑒別，形是少陰，實(shí)質(zhì)不是少陰，它應(yīng)在少陽。 通過臨床，這類四逆我還沒見過，這個(gè)四逆散治四逆這個(gè)情況不多見，反倒以其他的兼證不少，像治咳嗽呀，治下利呀，這個(gè)四逆散治下利。我們講那個(gè)大柴胡湯證，這個(gè)大柴胡湯證不可下，而不嘔，可以用它，它也用枳實(shí)、芍藥。心下這個(gè)地方發(fā)閉塞，那么心下這個(gè)地方發(fā)閉塞而有柴胡證，主要的就是胸脅滿呀，有這個(gè)癥候不可下，這是里無實(shí)，大概都用四逆散，所以這個(gè)方應(yīng)用的機(jī)會(huì)并不少。但是一般單獨(dú)用這個(gè)方的機(jī)會(huì)也不太多，也都是合方或者是加味。我們常用的加味還得參考以前與這個(gè)方子特別常用的加味----我來介紹： ●四逆散加龍骨牡蠣。這個(gè)方子用的挺有意思。就是這一個(gè)四逆散呀，龍骨牡蠣各加12克。這個(gè)龍骨牡蠣咱們都知道，在《傷寒論》里常治驚狂呀。歷來對(duì)龍骨牡蠣的認(rèn)識(shí)也不一樣。有說這個(gè)收斂固精，其實(shí)是一個(gè)精神不正常。咱們說胸腹這個(gè)地方悸動(dòng)，人發(fā)驚、發(fā)恐懼，這全是龍骨牡蠣證。所以古人對(duì)遺精什么的他都用龍骨牡蠣，他這個(gè)都由于神經(jīng)的關(guān)系。 那么我用這個(gè)方子----就是四逆散加龍骨牡蠣，不是治遺精，它能治什么呢？這個(gè)臨床上也很常見，說個(gè)痿證，就是陽痿，這挺好使，你們可以試驗(yàn)。 這個(gè)四逆散主要作用是舒暢胸脅，那么與肝就有關(guān)系了。中醫(yī)觀點(diǎn)說肝主筋，肝氣暢通，如果再加上治神經(jīng)，這與神經(jīng)是有關(guān)系的，我個(gè)人的看法，不一定是對(duì)的。加龍骨牡蠣這個(gè)我也治些病例，挺好使。這個(gè)在前面都沒有的。古人說這個(gè)龍骨牡蠣治三驚呀，就是害怕那個(gè)驚。 四、尿頻尿急四肢冷----黃煌教授智用四逆散四逆散不是四逆湯，藥物組成是柴胡，枳實(shí)，芍藥，甘草。四逆散專治四肢涼冷，四肢冰冷不一定是陽虛，現(xiàn)在很多人都有手冷，情緒緊張的時(shí)候就更加嚴(yán)重，你不要以為是陽虛，這是陽氣郁結(jié)，是心理壓力在軀體上的反應(yīng)。老年人手都溫暖，因?yàn)樗麄兗?dòng)不起來，沒有激情了。四逆散能夠緩解心理壓力，讓軀體得到放松，所以說這是個(gè)釋放心理壓力的方。 a 我用的最多的是四逆散加半夏厚樸湯----用來治療“腸道應(yīng)激綜合征”；現(xiàn)在這樣的患者很多，有些同學(xué)考試的途中會(huì)上廁所，他并不是想作弊，而是心理壓力太大了； 還有的人要出門了就會(huì)肚子痛，要上廁所，上過之后就好了，這些都是因?yàn)榫o張引起的。這種情況用葛根芩連湯、四神丸都沒有效果； 就是用四逆散加半夏厚樸湯----我稱之為“八味解郁湯”，因?yàn)樗哪嫔⑺奈端幵偌由习胂模蜍?，厚樸，蘇梗一共八味藥，所以叫“八味解郁湯”。 b 還有一些神經(jīng)癥患者，經(jīng)常這里那里不舒服，喉嚨里總覺得堵著一個(gè)東西，很難受，肚子又脹又痛，做檢查又沒有什么病變，就可以用四逆散來治療。 c 還能治療小便不出來的癥狀，這些患者上小便的時(shí)候震震驚驚的，還要把人全趕走，把自來水籠頭打開，聽到了流水聲小便才會(huì)出來，就可以用四逆散治療。這個(gè)方法我是受范仲林的啟發(fā)，范仲林是四川著名經(jīng)方家，他有一本書叫《范仲林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》，里面有一醫(yī)案，是一個(gè)小學(xué)教師，他小便次數(shù)非常多，一天要二三十次，致使他成天不能睡覺，小便疼痛。我們遇到這種情況經(jīng)常想到八正散，或者是用清熱解毒的方法治療。但是范老先生用的是四逆散加桔梗，仔細(xì)想來很有道理。四逆散是治療里急后重的，這個(gè)里急后重既可表現(xiàn)為后陰，也可以表現(xiàn)為前陰。前陰的里急后重就是小便次數(shù)多，卻排不順暢。 后來我就用四逆散治療那些尿頻、尿急而又緊迫不出的患者，很有效。 有的時(shí)候伴有尿路感染的情況，就加豬苓湯。豬苓湯是治療淋證第一方，當(dāng)小便疼痛有出血的時(shí)候，豬苓湯最有效，不用加減，每味藥各15克，煎出來的味道就像咖啡、牛奶沒放糖，阿膠化在里面很好喝。 如果是尿路感染、膀胱炎、尿路結(jié)石，用四逆散合上豬苓湯也可以用。 d 如果是老太太的尿失禁，小便又有刺激癥狀，就用四逆散合上甘姜苓術(shù)湯，也就是剛才講過的“腎著湯”，如果再不行的話，我喜歡加點(diǎn)麻黃，四逆散，甘姜苓術(shù)湯再加麻黃治療老婦的尿失禁也很有效。 e 四逆散還能用來治療潰瘍性結(jié)腸炎。我曾經(jīng)用四逆散加上桂枝茯苓丸治療潰瘍性結(jié)腸炎，對(duì)那些痙攣性的疼痛，用四逆散來解痙、放松可以很好的緩解疼痛。 學(xué)好四逆散，當(dāng)名中醫(yī)也不難。因?yàn)橛泻芏嗉膊《际怯捎谛睦韷毫^大導(dǎo)致的，所以現(xiàn)在四逆散出現(xiàn)的頻率很高。我在臨床上用得最得手的方子就是四逆散，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候我們學(xué)校和省中醫(yī)院的疾病研究方向是不同的。他們的醫(yī)生都是?？蒲芯?，像心血管科、消化科等等，我們學(xué)校的老師呢，研究的是大內(nèi)科，大內(nèi)科的病人大部分是神經(jīng)官能癥。病人治得多了，久而久之，就發(fā)現(xiàn)四逆散合半夏最有效，發(fā)現(xiàn)四逆散就是治療神經(jīng)官能癥的良方。 四逆散加減治療慢性前列腺炎、陽痿、早泄的醫(yī)案四逆散雖藥物簡單，但組方精良，方中柴胡疏肝解郁為君，白芍養(yǎng)血柔肝為臣，枳殼下氣破結(jié)為佐，炙甘草益氣健脾為使。其中，柴胡與白芍相配，為該方的核心藥組，兩藥一疏一養(yǎng)，一散一斂，助肝用、養(yǎng)肝體，散氣結(jié)、斂陰血，二者互相依賴，相互促進(jìn)，互治其短而展其長，最終能理氣和血，使氣血調(diào)和；柴胡與枳殼相配，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并可升清降濁；三者配伍，可大大提升破結(jié)、解郁、調(diào)血之效。最后，使以甘草，配合白芍可使肝木平而脾土健、胃氣和。綜觀全方，共奏疏氣機(jī)、理肝脾之效，主治肝膽氣機(jī)阻滯、脾胃升降受阻、陽熱內(nèi)郁等證。因此，該方在臨床上運(yùn)用頗為廣泛。應(yīng)用本方加減治療男科疾病，療效較好，現(xiàn)介紹如下。 1、 陽痿 患者蔡某，31歲，陰莖勃起困難1年余，反復(fù)外院就診，陰莖多普勒及性激素五項(xiàng)等檢查均正常，長期服用中西藥未癒。2014年3月22日初診，來診時(shí)：陰莖勃起困難，或勃起片刻即萎軟，晨勃較少，伴腰酸，胃納差。查舌紅，苔薄膩，脈弦有力，雙尺稍弱。辨為肝氣郁滯，兼有腎虛之證，予以疏肝補(bǔ)腎法，方用四逆散加減，藥用：柴胡12g，枳殼10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑，1劑/d，水煎服；另服還少膠囊5粒，3次/d，補(bǔ)腎興陽。2014年4月2日復(fù)診，患者服藥后晨勃明顯增多、未同房、舌脈同前，守方續(xù)服7劑，并囑同房。2014年4月12日再診，同房數(shù)次勃起均堅(jiān)挺持久，續(xù)服7劑鞏固治療。 2、慢性前列腺炎 患者陳某，男，42歲，肛門墜脹疼痛2年余，外院檢查確診為慢性前列腺炎（III型），反復(fù)服藥不效。2014年6月7日初診，來診時(shí)于已連續(xù)服藥1月余，癥狀加重，伴尿道陣痛，呈抽痛性，龜頭部潮紅瘙癢，查舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦兼滑。辨為肝經(jīng)郁熱之證，予以疏肝清熱法，方選四逆散加減，藥用：春柴胡12g，枳殼9g，白芍9g，黃芩12g，山梔9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7劑，日1劑，水煎服；2014年6月14日復(fù)診，服藥后患者肛門稍墜感，余癥消除。舌質(zhì)淡紅，脈左關(guān)沉取稍弱，予以前方加當(dāng)歸9g，7劑后癥狀全部消除。 3、 慢前列腺炎合并早泄案 患者張某，36歲，慢性前列腺炎繼發(fā)早泄1年余，已于當(dāng)?shù)胤磸?fù)就診不效。2014年3月29日初診，來診時(shí)會(huì)陰部脹痛，早泄，每次不足1min（發(fā)病前能持續(xù)5min以上），尿無力，尿道刺痛，心胸?zé)?，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑有力。前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞5～6/hp，卵磷脂小體50%。辨為肝經(jīng)郁熱，兼有濕熱，予以疏肝清熱法，方選四逆散合梔豉湯加減，藥用：春柴胡10g，枳殼10g，生白芍10g，黃芩10g，黃連6g，梔子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14劑，1劑/d，水煎服；另服復(fù)方石葦咀嚼片，5粒，3次/d，清利濕熱。4月26日復(fù)診，服藥后癥狀大減，偶有輕微疼痛，排尿通暢有力，早泄明顯緩解，能持續(xù)5min左右，查舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦稍滑。守方14劑鞏固治療，并續(xù)用復(fù)方石葦咀嚼片清利濕熱。 4、 慢性前列腺炎合并陽痿、早泄案 患徐某，25歲，尿頻、尿急并陽痿、早泄半年余。外院檢查提示慢性無菌性前列腺炎，已反復(fù)用藥及物理治療不效。2014年6月18日初診，來診時(shí)尿頻、尿急，日間排尿10余次，勃起困難，或伴勃起不堅(jiān)，或能勃起而插入即泄，患者精神抑郁，時(shí)焦躁，查舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦。辨為肝經(jīng)郁熱證，兼有濕熱，熱重濕輕，予以疏肝清熱為法，兼清濕熱方選四逆散加減，藥用：柴胡15g，枳殼10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黃芩10g。7劑，一劑/d，水煎服；另服熱淋清顆粒1包，3次/d，沖服，清熱利濕。2014年7月2日復(fù)診，服藥后患者排尿正常，勃起好轉(zhuǎn)，仍早泄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈左弦滑，右弱。守前方加黃連10g，生白術(shù)10g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑后勃起正常，性事能持續(xù)5min左右。 5、 體會(huì) 中醫(yī)認(rèn)為，肝司陰器。肝通過其經(jīng)、筋、別輸送氣血以充養(yǎng)男性生殖器官，促進(jìn)其發(fā)育，供養(yǎng)其所需。同時(shí)，肝主疏泄，對(duì)二便之排泄、陰莖之勃起與軟縮、精關(guān)的開啟與閉合等起調(diào)節(jié)作用。因此，男性生殖系統(tǒng)的生理病理均與肝經(jīng)密切相關(guān)，肝之功能異常多導(dǎo)致生殖系統(tǒng)病變。綜合來看，肝郁證在男科臨床上表現(xiàn)為排尿異常、性功能障礙、生殖區(qū)脹、痛不適等癥狀。治療上，疏肝之法較為常用。但由于素體或素疾各異，往往各種證型相兼出現(xiàn)，且主次不同、虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜，治療時(shí)頗為復(fù)雜。同時(shí)，疏肝之方劑眾多，如何準(zhǔn)確選用就顯得尤為重要。筆者以為，其關(guān)鍵是辨證精確，尤其是要精確掌握每個(gè)疏肝方劑的適應(yīng)癥，即方證。四逆散為疏肝劑之祖方，其病機(jī)為肝氣不暢、陽氣郁遏，無明顯的肝之氣血陰陽虧虛，亦無明顯的氣滯血瘀、濕熱下注等。因此，癥狀以肝氣不暢或陽郁四逆為主，治療時(shí)必須牢牢把握此點(diǎn)。此外，經(jīng)過大量臨床實(shí)踐后，筆者運(yùn)用該方時(shí)尤其重視舌脈，常見舌質(zhì)紅或邊尖紅，脈弦或沉弦滑數(shù)或沉弦躁數(shù)。 最后，情志因素與男科疾病密切相關(guān)?；寄锌萍膊≈耍嗑哂兴哪嫔⒅橹?。有研究認(rèn)為，治療慢性前列腺炎引起的性功能障礙時(shí)要重視心理干預(yù)的重要作用，采取藥物治療結(jié)合心理干預(yù)的方法可以明顯提高治療效果。因此，我們?cè)谂R床上運(yùn)用四逆散治療男科疾病時(shí)，情志調(diào)理亦需重視。  《傷寒論》中的四逆散，是一首常用方。筆者在臨床實(shí)踐中，有一些新的思路，寫出來供同道參考。 1 方意新解 四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草4味藥組成。本方出自《傷寒論》少陰病篇，多數(shù)醫(yī)家對(duì)“四逆”的理解，均認(rèn)為是“陽郁四逆”，而非少陰陽虛的四肢厥逆，此說可從。因?yàn)樯訇幩哪骊柼?，絕無用柴胡劑之理，唯有陽郁不宣，才能用四逆散宣郁達(dá)外。所以，有的醫(yī)家認(rèn)為此間“四逆”當(dāng)是與少陰的鑒別之處，并認(rèn)為四逆是四肢不溫，這種說法與臨床相符，有實(shí)際意義。 四逆散的功用，準(zhǔn)確地說，應(yīng)當(dāng)是“疏肝理氣，調(diào)和脾胃”。方中4味藥，可分解為幾個(gè)部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實(shí)、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調(diào)和脾胃。一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹，緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實(shí)、芍藥相合，為《金匱》枳實(shí)芍藥散，是婦人病方，治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之癥。合而論之，本方具有疏肝理脾、和營消滿的功效。后世的逍遙散、柴胡疏肝散等，實(shí)際都是由四逆散化裁而來，是臨床常用的有效之方。 凡臨床符合從肝論治的疾病，筆者習(xí)用四逆散化裁治療，諸如頸頜下淋巴結(jié)核、乳房小葉增生、肋間神經(jīng)痛、胃脘痛、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎脅痛、腹痛、泄瀉等常以四逆散為基本方加減求治。有的醫(yī)者還運(yùn)用于陽萎、不射精、頭痛等癥。特別值得一提的是，不少軟組織挫傷，民間說的“老傷”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之類），既安全，又有效，無須動(dòng)則以三棱、莪術(shù)、血竭等活血化瘀重劑，耗氣傷血，不為有益，反而有害，久服三棱、莪術(shù)以及蟲類藥，對(duì)肝臟有一定的損害。故以四逆散加味，緩治圖功，實(shí)為穩(wěn)妥。 2 臨床驗(yàn)案 按：胃病影響及肝，肝胃相連，其痛以胃院及兩脅為甚，故以疏肝理氣的四逆散為主方，臨床上因肝胃不和，肝郁化火，又多見濕熱中阻，故合小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸理氣。若肝郁氣滯，胃痛波及兩脅，加郁金、香附，增強(qiáng)其疏肝行氣之功。如此施治，近期療效滿意。 2.2 淋巴結(jié)腫 龔某某，男，26歲，工人。1983年4月20日就診。病者頜下、腋下、腹股溝淋巴結(jié)均腫大，如飲酒及辛熱食物，則腫脹更甚。病史已半年多，未作任何治療。無低熱，除外肺結(jié)核，其他無發(fā)現(xiàn)。臨床診斷為淋巴結(jié)腫。脈緩弦實(shí)，舌苔白潤。擬四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙貝母10g，郁金10g，生龍牡各15g。日1劑。 按：淋巴結(jié)腫，除外結(jié)核的病因，應(yīng)從中醫(yī)的瘰疬結(jié)核論治?！额愖C治裁》說：“瘰疬生于耳前后項(xiàng)腋間，與結(jié)核相似，初起小塊，漸大如梅核，皮色不變……。”《外臺(tái)》謂肝腎虛熱所生，氣郁所致。古人皆從疏肝理氣化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金軟堅(jiān)散結(jié)、漸消漸散，祛邪而不傷正，可達(dá)到預(yù)期的療效。 2.3 乳房小葉增生 朱某某，女，47歲，干部。1982年5月10日就診。病者左乳房小葉增生，有兩個(gè)核桃大的活動(dòng)性硬結(jié)，經(jīng)切片檢查為小葉增生。自述每于經(jīng)前腫塊增大，腫痛明顯，牽引脅痛，經(jīng)后痛勢(shì)減輕，夜寐多夢(mèng)，煩躁易怒，大便偏結(jié)。脈弦而緩，舌苔白潤。擬用：柴胡6g，白芍12g，枳殼10g，炙甘草6g，貓爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸棗仁15g，浙貝10g（研末沖服）。日1劑，涼服。 二診（6月20日）：服20余劑，乳房腫塊明顯縮小，經(jīng)前乳房脹痛減輕，煩燥失眠等癥亦有所改善，脈弦緩，舌苔薄潤。守方加青皮10g生牡蠣15g。 三診（8月25日）：服上方20余劑，乳房腫塊基本消失，經(jīng)前無明顯反應(yīng)，月經(jīng)正常，食納睡眠均如常人。除偶爾月經(jīng)前稍有脹感，腫塊未再增大，遂停藥觀察。至今已數(shù)年，未復(fù)發(fā)病。 按：乳房為肝脈所循行之處，小葉增生乃屬肝郁氣滯之癥。并多伴有情緒郁悶，如臟躁癥。若除外占位性病變，且腫塊不超過核桃大，用上方疏肝理氣，加橘核、浙貝軟堅(jiān)散結(jié)，加青皮或川楝之類理氣藥，可以獲效。治療不能求速效，欲其漸消緩散，服藥當(dāng)持之以恒，必待乳核消散之后，方可停藥。 2.4 肋間神經(jīng)痛 劉某某，男，55歲，教師，1986年3月31日就診。 按：肋間神經(jīng)痛屬“脅痛”范疇，其病因肝郁氣滯所致，故用四逆散稍佐行氣活血藥，可獲療效。若久痛不已，是為久痛氣滯血瘀，病入于絡(luò)，則應(yīng)加川芎、桃仁、紅花之屬，加強(qiáng)行氣活血之功。必須指出，活血化瘀藥，以桃仁、川芎之屬，間斷使用，以免過劑，更無須用三棱、莪術(shù)、血竭、水蛭之類大破氣血，于病無益，于體有害。 2.5 睪丸鞘膜積液 許某某，男，9歲，學(xué)生。1983年10月4日就診。
按：肝脈繞陰器，睪丸疾患，理應(yīng)從肝議治。故以四逆散疏肝理氣，佐以行氣之小茴，軟散之橘核、青皮、牡蠣等，總以疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)為主旨，一般可以取效。 2.6 慢性腸炎 周某某，女，28歲，干部，1984年4月2日就診。病者腹痛泄瀉已近半年?，F(xiàn)癥：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤劇，大便初硬后溏，并有里急后重感，有時(shí)大便有粘液泡沫，間或有不消化食物渣滓。脈緩而弦，舌苔薄潤。擬用：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，廣木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7劑。 二診（1984年4月9日）：腹痛消失，大便軟而成形，食納增加，脈緩而軟，舌苔薄潤，繼進(jìn)5劑。8月間因月經(jīng)不調(diào)來診，詢及舊病未復(fù)發(fā)。 按：本案泄瀉，當(dāng)是木強(qiáng)侮土，肝木失于疏泄，賊害脾土，以致肝脾不和而泄瀉，故取四逆散原方以調(diào)和肝脾，加廣木香、神曲溫以行氣止泄，收到近期的療效。 2.7 腹痛 吳某某，男，13歲，學(xué)生，1978年5月10日就診。患孩因腹痛，在當(dāng)?shù)赜抿?qū)蛔藥未效，后來省城就醫(yī)。在某醫(yī)院門診治療已20多天，繼之?dāng)M診為結(jié)核性腹膜炎，改用鏈霉素抗結(jié)核治療亦罔效，隨后考慮慢性闌尾炎，用青霉素治療亦未取效。最后只得以腹痛待查，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。詢其腹痛隱隱，時(shí)而擾臍腹痛，時(shí)而臍下兩側(cè)不適，大便不暢，2～3日一行，便軟不硬，食納量少，臉色淡而少華，舌苔薄白而潤，脈弦緩有力。細(xì)思其用驅(qū)蛔、抗炎、抗結(jié)核治療均未取效，病勢(shì)并不急，痛又不能消失，無任何陽性體征，仍屬肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳殼9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，廣木香3g，神曲10g。 二診（5月12日）：病孩服2劑藥后，腹痛已罷，食納大增，無任何不適，家長要求當(dāng)天回去，因藥只進(jìn)2劑，病情雖緩解，恐不能痊愈，挽留其再進(jìn)2劑，以期鞏固療效。后又服原方2劑，腹痛未有起伏，遂返回縣里。半個(gè)月后來信告之，病孩一切良好。 按：本案雖幾經(jīng)周折，仍只能以腹痛待查，以期觀察。從辨證的角度，病機(jī)仍為肝脾不和，氣機(jī)阻滯。四逆散中的柴胡、枳殼有升有降，芍藥、甘草緩急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以順氣和胃，使之肝脾得調(diào)，胃氣得順，故可獲效。 2.8 睪丸腫脹 袁某某，男，32歲，技術(shù)員，1994年7月20日就診?；颊呤觯河覀?cè)睪丸腫如鴿子蛋大，腫脹發(fā)硬，附睪精索均有腫脹，手不可近，并牽及少腹腫脹不舒，兩便正常。查血象屬正常范圍。脈象弦緩，舌苔薄白稍潤。擬用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，臺(tái)烏10g，生牡蠣15g，滑石15g（包煎）。7劑。 按：本病之所以從肝論治，實(shí)即據(jù)“肝脈繞陰器”這一理論。因病者血象不高，故未用清熱解毒藥。但因其睪丸硬結(jié)脹痛明顯，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理氣，又配合牡蠣、臺(tái)烏行氣軟堅(jiān)，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄熱，既是時(shí)令藥，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦?jié)駸岬墓πА?/p> 2.9 淋巴結(jié)炎 賈某某，男，43歲，工人，1994年4月5日就診。病者形體消瘦、發(fā)熱不退（T 37.5℃～39℃）持續(xù)2個(gè)多月。全身淋巴腫、兩脅淋巴大如雞蛋，頸頜下兩邊有兩個(gè)如蠶豆大，腹股溝右側(cè)有一個(gè)如鴿蛋大，其它部位大小不等多個(gè)，頭部前額左側(cè)有一個(gè)為核桃大，經(jīng)某附院住院切片檢查為淋巴結(jié)炎，除外腫瘤。經(jīng)用抗炎藥、抗結(jié)核藥治療，發(fā)熱不退，飲食減少，日見消瘦。兩便正常，夜寐不寧。脈弦數(shù)，舌苔薄黃略膩。擬和解表里，透達(dá)少陽。處方：柴胡10g，黨參15g，條芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚，忍冬藤20g，5劑。 二診（4月23日）：服上藥后，大熱已罷，精神好轉(zhuǎn)，飲食倍增，訴全身淋巴腫脹感有所減輕，要求繼續(xù)予以診治。視其全身情況尚好，脈緩略弦，舌淡紅、苔薄潤。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蠣15g，浙貝10g（研末沖服），貓爪草15g，天花粉15g，香附10g，囑服10劑。 病者經(jīng)兩次診療，發(fā)熱退凈，精神好轉(zhuǎn)，飲食倍增，諸身淋巴已明顯消退，除腋窩部、前額部的淋巴結(jié)還有鴿蛋大，其他消退如黃豆大或消失，脈緩有力，舌淡紅、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。 三診（5月20日）：病者服上藥20多劑，形體恢復(fù)正常，體重增加，飲食正常，全身淋巴（除腋窩部還有一兩個(gè)如綠豆大，按之無痛脹外）全部消退，無任何不適，脈緩有力，舌淡潤。守上方加生黃芪15g、太子參20g，以圖益氣養(yǎng)陰。囑其隔日1劑，服20劑以鞏固之。 7月中旬，病者來訪，告謂淋巴結(jié)全部消失，一切正常。囑停藥觀察，約國慶節(jié)期間，病者來咨詢，無任何不舒，是否需進(jìn)補(bǔ)調(diào)理。當(dāng)即告之，此病為肝郁氣滯，不宜峻補(bǔ)，且飲食宜清淡，將息調(diào)攝為是。 按：前醫(yī)診斷與治療都是正確的。唯發(fā)熱不退，人形消瘦，應(yīng)是淋巴結(jié)的炎癥所導(dǎo)致的消耗性發(fā)熱，使之氣虛體弱，正氣不足的緣故。從辨證思維來看，病者是肝郁氣滯，表里不和，營衛(wèi)不調(diào)，故發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，因無明顯的表證，亦無里熱結(jié)實(shí)之證，所以用小柴胡湯原方，加葛根、青蒿，取其透達(dá)于表，藥后熱退，全身情況緩解。熱退后，精神心態(tài)均得以恢復(fù)和穩(wěn)定，繼以四逆散疏肝理氣，加軟堅(jiān)散結(jié)的郁金、夏枯草、牡蠣、貓爪草、浙貝、橘核等，旨在使其漸消漸散，緩緩圖功。經(jīng)3個(gè)月的調(diào)治，守方進(jìn)50余劑，病告痊愈，治療中未見波折，停藥后亦未反復(fù)，前后兩易其方，可以認(rèn)為辨證用藥是穩(wěn)妥的。 2.10 十二指腸潰瘍 何某某，男，49歲，干部。1995年12月10日就診。 病者經(jīng)胃鏡檢查為：十二指腸潰瘍。自覺胃脘及臍以上滿脹不舒，腹中雷鳴，大便稀溏，食納少，食之則脹甚，形體消瘦，脈細(xì)弱，舌淡苔薄潤，擬以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚樸10g，日1劑，分2次溫服。 二診（12月18日）：7劑后，滿悶脹痞的感覺全消失，腸鳴亦顯著減輕，大便成形偏軟，食欲增強(qiáng)，食量增加，脈緩有力，舌淡紅，苔薄潤，原方加白術(shù)10g。 三診（12月26日）：7劑后，病者自謂其病如失，胃脘舒暢，食量倍增，精神好轉(zhuǎn)，脈緩有力，舌淡潤如常。上方加淮山15g、扁豆15g。囑服10劑，以資鞏固。元旦后隨訪，癥狀消失，遂以柴芍六君湯加味調(diào)冶。 按：十二指腸潰瘍屬于肝脾不和，虛寒氣滯者屢見不鮮，何緣不用六君補(bǔ)益，而先用四逆散合良附丸。因?yàn)槊洂灢皇?，理?yīng)先調(diào)肝脾，兼佐溫運(yùn)行氣，俟肝氣舒，脾胃調(diào)，再議補(bǔ)，這樣先調(diào)理肝脾，再補(bǔ)益脾胃，不致于壅滯氣機(jī)，失于偏頗。臨床上胃炎、十二指腸潰瘍、腸炎等胃腸功能失調(diào)的疾患，先從肝論治，再議脾胃用藥，體現(xiàn)標(biāo)本先后治法的層次，頗有臨床指導(dǎo)意義。 2.11 咳嗽 熊某某，男，36歲。1995年10月5日就診?；颊咝貝灻{脹痛，咳嗽咽癢，痰少而粘，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦緩。處方以四逆散加味：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蔞15g，蘇葉10g，虎杖15g，北沙參15g，炙甘草5g。服4劑后，咳嗽止，脅痛平，大便通暢，一切正常而停藥。 按：咳嗽本屬肺疾，然有“五臟六腑皆能令人咳”之說，且四逆散的或然癥中亦有咳，所以排除肺之寒郁，從肝郁氣滯上逆為咳，而用四逆散疏肝理氣，稍佐前胡、桔梗、瓜蔞之屬，使肺氣通利，三焦宣暢，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是屬常理常法，并非旁門左道。 2.12 肝硬化 楊某某，男，45歲，教師。1993年4月10日就診。病者有慢性肝病史，除外血吸蟲病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，膽囊壁粗糙，脾臟腫大。自覺癥狀：腹脹氣滯，食之腹脹更甚，肝區(qū)隱痛，大便時(shí)干時(shí)稀，小便偏少。面色晦暗，形體偏瘦，精神疲憊，腹部臍周有青筋暴露，雙手肝掌明顯，頸下有兩粒蜘蛛痣，兩下肢輕度浮腫，脈細(xì)弱，舌淡潤。病屬中醫(yī)的臌脹。緣由肝郁氣滯血瘀，脾胃不足所致。方擬四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，雞內(nèi)金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g。日1劑。 二診（5月4日）：服15劑后，腹脹明顯減輕，食量增加，能食能化，食后無脹痞，大便偏軟。精神好轉(zhuǎn)，睡眠安靜，脈緩有力，舌淡潤。B超復(fù)查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪術(shù)各6g，白術(shù)10g。另服健脾益氣沖劑（本院自制藥品，以參苓白術(shù)散加味組成），每日1包，（含生藥15g）早間白開水沖服。 三診（7月10日）：上方40劑，病者精神好轉(zhuǎn)，食欲正常，睡眠安寧，形體略胖，腹無所苦，腹水未反復(fù)，大便正常，小便每日24小時(shí)量2千多ml。自覺病去七八，并能上班工作，脈緩有力，舌淡苔潤。仍守上方加減：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒雞內(nèi)金10g，生黃芪15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g，白術(shù)10g，香附10g，炒谷麥芽各10g。另每日服健脾益氣沖劑1包。同時(shí)，囑每半個(gè)月吃一次甲魚（將甲魚切細(xì)，文火燉8～10小時(shí)服用）旨在滋陰軟堅(jiān)，輔助治療。 四診（9月10日）：服上藥30余劑，B超復(fù)查，肝硬化未見腹水，脾臟縮小。偶爾有精神疲乏，四肢軟倦，其他正常，脈緩不弦，舌苔薄潤。守上方再進(jìn)。 五診（12月10日）：病者先后服上方40多劑，自覺身體狀況正常，無腹脹，腹部青筋暴露減少，不浮腫，面色有澤潤，脈緩不弦，舌苔淡潤。擬以四逆散合五味異功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳殼10g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，淮山15g，炒內(nèi)金10g，炒谷麥芽各10g，旱蓮草15g，益母草15g，生黃芪15g，青陳皮各10g，郁金10g，三棱、莪術(shù)各5g。 六診（1995年2月10日）：服上方30余劑，自覺身體較前壯實(shí)，少有感冒，守上方長期服用，隔日1劑，以資鞏固。1996年1月10日獲知，病者仍堅(jiān)持服上藥，病情穩(wěn)定，能堅(jiān)持工作。 按：本例肝硬化的治則，始終本著疏肝理氣、健脾和胃、軟堅(jiān)散結(jié)、緩緩圖治的治法。并遵《金匱》肝病實(shí)脾之旨，用藥著力保護(hù)和補(bǔ)益脾胃，使消化吸收功能保持良好狀態(tài)是穩(wěn)定肝硬化的重要措施。至于軟堅(jiān)散結(jié)藥，除用小量三棱、莪術(shù)外，它如郁金、青皮、內(nèi)金等，均取其柔中有剛。全方雖加味藥稍多，突出調(diào)治肝脾，總以不傷正氣，緩治圖功的方法，前后共服兩百余劑，未見脾胃損傷，肝陰不足。因而達(dá)到了消除腹水，脾臟縮小，肝硬化穩(wěn)定，臨床痊愈的目的。 附：四逆散運(yùn)用 四逆散與經(jīng)方合用 王師臨證運(yùn)用四逆散皆靈活變通，并主張復(fù)用經(jīng)方以成新法，用于治療復(fù)雜病證以提高療效。王師依法選方，常用四逆散復(fù)方甚多，其中調(diào)經(jīng)完帶湯(自擬名)，即四逆散與當(dāng)歸芍藥散復(fù)用，方從疏肝養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止帶之法。因婦人以血為本，以氣為用，肝藏血，膽氣調(diào)之，肝郁氣血不調(diào)則女子易患經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、不孕等疾。故以四逆散疏肝解郁，當(dāng)歸芍藥散滋陰養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止帶，氣血調(diào)和而諸癥得消。王師亦常隨癥選加海藻、昆布、牡蠣、夏枯草、丹參、香附、烏賊骨、浙貝母、玄參、橘絡(luò)、橘核、橘葉等品，并吞服金鈴子散或失笑散治療婦人崩漏、子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮頸癌等，每獲良效。 四逆散乃理氣之祖方，凡遇氣郁而致突發(fā)暈厥、昏仆、胸痹、肝胃氣病、癲癇等病，王師每以四逆救急湯(自擬名)急救之。方由四逆散與桂甘龍牡湯復(fù)用，以疏肝理氣，醒腦安神為法。蓋厥陰、少陽同主疏泄，疏泄肝膽以升降氣機(jī)，疏泄脾胃以納谷進(jìn)食，疏泄三焦以通調(diào)水道。若肝郁不達(dá)，膽郁化火，津液代謝失常，氣血逆亂則厥必生焉。如“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”故以四逆散復(fù)用辛甘復(fù)陽之桂甘龍牡湯，用治陰陽氣不相順接、因肝郁致厥者收效頗佳。 肝脾主升，膽胃主降，病理上常相互影響。故王師常以瀉心四逆散(自擬名)以治脾氣不升、胃失和降，見脘腹痞滿、腹痛綿綿、嘔惡納呆、肢軟乏力、瀉利不爽、舌苔白膩或黃白相兼、脈弦緩，方由四逆散和半夏瀉心湯合用以宗疏肝健脾，和胃降逆之法。以四逆散疏肝解郁，半夏瀉心湯辛開苦降，健脾和胃。諸藥相伍，可使肝脾升，膽胃降，樞機(jī)利，陰陽和，嘔利止，痞利消而腹痛必自止。此方適用于肝郁所致的慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎久治不愈等，多獲顯效。 四逆散與時(shí)方合方 王師重視經(jīng)方，但也不偏廢時(shí)方，將經(jīng)方與后世療效卓著的時(shí)方合用，也能發(fā)揮意想不到的療效，常用方如：四逆散合一貫煎、四逆散合三金湯、四逆散合溫膽湯等。 四逆散合一貫煎 厥陰之脈上系于肺，木失條達(dá)，肺失宣降，則咳喘引脅下痛，王師常以此作為診治肝郁致咳的要點(diǎn)，以疏肝清肺湯(自擬名)從肝治之，方由四逆散合一貫煎復(fù)用，對(duì)于咳嗽牽引脅痛、低燒、納少、舌質(zhì)淡苔微黃，脈弦細(xì)帶數(shù)等癥頗為奏效，臨床治療咳唾胸脅下痛的肺膿瘍、干濕性結(jié)核性胸膜炎以及肝腎不足的咳喘少痰、喘息性慢性支氣管炎合并肺部感染等疾病，只要辨證準(zhǔn)確，療效較佳。 四逆散合三金湯 膽藏精汁，依肝之疏泄而出入，助飲食消化而排泄。王師用疏肝利膽湯(自擬名)以治肝郁而膽汁排泄不暢，不通而痛，痛引脅肋或脘腹，?？诳嘌矢赡垦?，甚則寒熱交作，嘔吐泛酸，大便偏干，排泄不爽，舌邊紅苔膩，脈弦數(shù)等癥。方稟疏肝利膽、緩急止痛之法，用四逆散疏肝，三金湯清膽，加用瀉腑攻實(shí)之品，對(duì)于因濕熱疫毒瘀阻肝膽引起的急慢性膽囊炎、膽石癥、急慢性胰腺炎、急慢性病毒性肝炎等，隨證加減化裁，可獲速效。 1。消化道疾病如潰瘍，胃炎，腹瀉等?？砂阉哪嫔?dāng)作胃動(dòng)力藥用達(dá)到脾升胃降的作用，加減方如下： 2。心血管疾病： 3。泌尿系疾病： 四逆散合豬苓湯：“尿感”最常用，“結(jié)石”可合’失笑散“療效可靠。 4。呼吸系統(tǒng)疾?。?br>四逆散合半夏厚樸湯：多用于有肝氣橫逆的慢性咳嗽，但是還是小柴胡用的多，因?yàn)樾〔窈ㄩL焦，四逆散偏于中下焦。注意根據(jù)寒熱虛實(shí)加減用藥。四逆散合貝母瓜婁散：治療燥咳有效。 5。治療各種奇怪癥狀屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“亞健康”者四逆散可疏暢氣機(jī)，臨床應(yīng)用常見奇效。 6。治療“腫瘤”四逆散是筆者的不二法門，條達(dá)氣機(jī)改善體質(zhì)，不求腫瘤消除但求帶病生存。當(dāng)然要根據(jù)“證”加藥。主要是健脾，因?yàn)橛小拔笟鈩t生”。我是不用活血化淤藥的。亦很少用那些抗癌中藥。 “四逆散”因?yàn)槭怯蒙虼怂幜坎灰?，書中說用“白飲”調(diào)服，臨床我常加“山藥”?！靶南職饧薄笔撬哪嫔⒆C的可靠證象，總之四逆散是個(gè)好方子，前人已有很多案例，大家可自己找書看看，上述是我的體會(huì)，僅供參考。 四逆散 組成：炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥。 方歌：陽郁厥逆四逆散，等分柴芍枳實(shí)甘，透邪解郁理肝脾，肝郁脾滯力能堪。 吾師李成光精通中醫(yī)經(jīng)典，崇尚脾胃學(xué)說和溫病學(xué)說，擅長從脾胃、溫病理論治療各種疑難雜癥，尤以四逆散加減化裁治療胸脅、脘腹疼痛及婦科痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、失眠等多種疑難病證，良效甚佳。據(jù)統(tǒng)計(jì)，李老臨床處方中四逆散的使用率高達(dá)46.30%?，F(xiàn)將李老的用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。 一、用藥特點(diǎn) 李老臨證用藥注重“因時(shí)制宜、因地制宜、因人制宜”的三因制宜治法，其中以“因地制宜”為重。李老認(rèn)為，我國西北地區(qū)，地勢(shì)高而寒冷時(shí)間較長，其病寒，生長及常年居住于此之人多腠理致密，故治宜辛溫，藥量可以稍重；我國東南地區(qū)，地勢(shì)低而氣候溫?zé)岢睗?，其病多濕熱，生長及常年居住于此之人多腠理疏松，故治宜苦寒，藥量宜輕。 李老臨證處方藥味偏少，每個(gè)方一般由10～12味藥組成，最多不超過16味。藥量偏小，一般5～15克，部分30克，極少數(shù)達(dá)60克。不僅療效甚佳，還經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，深得廣大患者的歡迎。 李老臨證上喜用枳殼，少用枳實(shí)，歸其原因主要有二：一者李老所在地海南地處南方，其人腠理多疏松，飲食多清淡，故遣方用藥藥性偏輕、作用偏緩。二者中醫(yī)理論認(rèn)為枳實(shí)性沉而立下，枳殼性浮而立上；枳實(shí)主入脾腎，破氣作用較強(qiáng)，能消積除痞，導(dǎo)滯通便；而枳殼主入脾肺，作用較枳實(shí)緩和，以行氣寬中除脹為主。  二、異病同治 01 失眠 王某，女，52歲。因“睡眠欠佳2年余”于2012年5月10日初診。患者于2年余前停經(jīng)后開始出現(xiàn)失眠心悸，煩躁不安，頭暈?zāi)垦＃?、食欲不振。曾多次在?？谀橙揍t(yī)院就診，被診斷為：心臟神經(jīng)癥、圍絕經(jīng)期綜合征。平素需服用“安定”“唑吡坦”等藥物方能入睡。亦曾找過中醫(yī)，曾先后服用過“酸棗仁湯”“朱砂安神丸”“甘麥大棗湯”等方劑，效果欠佳。從2010年11月15日起，服用安眠藥后僅能入睡1～2小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可通宵不眠。為此，患者終日抑郁寡歡，四處求醫(yī)。來就診時(shí)，精神疲倦，面色萎黃，口稍苦，無口干，大便欠爽，不硬，舌邊尖紅，薄白苔稍干，脈略弦。李老認(rèn)為此乃肝郁血虧，心神失養(yǎng)所致，宜疏肝理氣，養(yǎng)血安神。方用四逆散加減：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，甘草10g，首烏藤15g，合歡皮15g，白術(shù)10g，茯苓30g，丹皮10g，梔子10g，雞血藤10g。共5劑，每日1劑，水煎分2次服。 5月18日復(fù)診：患者訴服藥后睡眠有所改善，現(xiàn)每晚2片安定及配合中藥服用后已能入睡4～5小時(shí)，無口苦口干，舌邊尖紅，薄白苔，脈略弦。于上方去丹皮、梔子，連服10劑。 6月1日復(fù)診：目前已少用安定片，可睡7～8小時(shí)，面色較前紅潤，體重已增加4斤，已無眩暈、心悸等不適，舌脈同前。囑患者繼續(xù)服10劑鞏固。 按：《血證論·臥寐》曰：“心病不寐者，心藏神，血虛火妄動(dòng)，則神不安，煩而不寐?！北景钢詮母握撝危伺右愿窝獮楸荆赀^五旬肝血虧耗益甚，心失所養(yǎng)故有心悸煩躁；加之久病不愈，肝氣不舒，氣郁化火，故有口苦。火邪上擾則頭暈?zāi)垦?，少寐多?mèng)。方中取四逆散疏肝解郁，透邪外出；首烏藤、合歡皮養(yǎng)心安神；白術(shù)、茯苓、雞血藤健脾養(yǎng)血；丹皮、梔子清解郁熱。本方用之氣暢熱除，肝血充足，自然寐實(shí)而安。  02 痛經(jīng) 黃某，女，24歲。于2012年5月5日就診，訴有痛經(jīng)病史8年，每次月經(jīng)來時(shí)乳房、下腹部脹痛明顯，伴有口舌生瘡，月經(jīng)色紫黑量少有血塊?？诟桑秤?、睡眠欠佳，舌邊尖紅，有楊梅點(diǎn)，白苔微黃，脈弦略數(shù)。李老辨證為肝經(jīng)郁熱，予：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，甘草10g，丹皮10g，梔子10g，雞血藤10g，茯苓30g，白術(shù)10g，生地黃15g，白花蛇舌草30g，丹參15g，淡豆豉10g，合歡皮15g，首烏藤15g。囑患者于經(jīng)前1周服7劑，每日1劑，水煎分2次服。 6月25日復(fù)診：患者訴本月月經(jīng)來時(shí)乳房、下腹部脹痛已不明顯，口舌生瘡減少，睡眠、食欲改善，舌邊尖紅，白苔微黃，脈弦略數(shù)。上方去淡豆豉、合歡皮、首烏藤，于經(jīng)前1周服10劑。 7月24日復(fù)診：訴本次月經(jīng)來時(shí)乳房、下腹部無疼痛感覺，無口舌生瘡，睡眠、食欲可，舌脈同前。囑患者再服用2個(gè)療程鞏固。 按：婦女以血為本，血賴氣行，氣血調(diào)和則經(jīng)水通暢，沖任充盈。若肝氣不舒，氣血失調(diào)，氣滯血瘀，月經(jīng)不通則痛。乳房、下腹部屬肝經(jīng)，本例患者月經(jīng)來時(shí)乳房、下腹部脹痛明顯，伴有口舌生瘡，月經(jīng)色紫黑量少有血塊。此乃肝經(jīng)氣滯血瘀，郁而化熱為患?！稄埵厢t(yī)通》曰：“大抵婦人受氣則氣亂，經(jīng)期亦亂，故調(diào)經(jīng)以理氣為先。”故以四逆散疏肝理氣，丹皮、梔子清瀉郁熱，白術(shù)、茯苓、雞血藤健脾養(yǎng)血，淡豆豉宣郁除煩，生地黃、丹參清熱涼血，白花蛇舌草解毒散結(jié)，首烏藤、合歡皮養(yǎng)心安神。郁熱、瘀血去除，使氣機(jī)通暢，通則不痛。  03 胃脘痛 黃某，女，40歲。于2012年5月2日就診，訴劍突下脹痛近1周，伴有噯氣，饑時(shí)無空虛感，食欲一般；曾行胃鏡檢查提示有慢性胃炎，Hp（+），服西藥“奧美拉唑”“猴頭菌提取物顆?！敝委?，癥狀改善不明顯；舌略紅，白苔，脈弦。辨證為肝胃不和，予：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，甘草10g，黃連5g，蒲公英15g，佛手10g，木香5g，白術(shù)10g，薏苡仁15g，半夏5g。共5劑，每日1劑，水煎分2次服。 5月7日復(fù)診：訴劍突下已無明顯脹痛，稍有噯氣、泛酸，舌脈同前。于上方加海螵蛸15g，共5劑。 5月12日復(fù)診：劍突下無脹痛不適，無噯氣、泛酸，舌脈同前。囑患者繼續(xù)服5劑以鞏固療效，并囑忌辛辣、生冷、油膩之品。 按：《景岳全書·心腹痛論治》曰：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒亦無不皆關(guān)于氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝，所以致痛之要，但察其果屬實(shí)邪，皆當(dāng)以理氣為先?！北纠颊吒螝獠皇?，邪熱內(nèi)陷，肝膽郁熱，故有口苦；橫逆犯胃，故有疼痛、噯氣、泛酸。方中以四逆散疏理肝氣，黃連、蒲公英清解肝經(jīng)之郁熱，佛手、木香助四逆散以行疏肝之氣，白術(shù)、薏苡仁以健脾護(hù)胃，半夏、海螵蛸降逆制酸。肝氣舒則胃氣順。 李老認(rèn)為，胃脘痛的病位在胃，但胃與脾相表里，而肝為剛臟，性喜條達(dá)而主疏泄，故而此病與肝脾有密切的關(guān)系。故以四逆散為基礎(chǔ)方，口苦加黃連5g，蒲公英15g；伴惡心、噯氣者加半夏5g；伴泛酸、易饑等胃酸過多征者，加海螵蛸15g；伴納差者，可加神曲10g，麥芽15g；伴腹脹重者，可加砂仁5g(后下)，白蔻仁5g。  04 腹痛 李某，女，49歲。于2012年5月3日就診，訴服用婦科消炎藥后出現(xiàn)左上腹脹痛不適，噯氣頻繁，饑時(shí)明顯，食欲、睡眠一般，大便稍溏，舌淡紅，白苔，脈弦細(xì)。既往有“胃潰瘍”病史。辨證為肝郁脾虛，予：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，甘草10g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，海螵蛸15g，半夏10g，木香5g，蒲公英15g。共5劑，每日1劑，水煎分2次服。 5月8日復(fù)診：左上腹疼痛減輕，噯氣減少，大便成形，舌脈同前。守上方繼續(xù)服5劑。 5月13日復(fù)診：腹痛、噯氣癥狀全部消失，大便成形，食量較前增加，舌脈同前。囑患者忌辛辣、生冷、油膩之品以防復(fù)發(fā)。 按：古人云“痛責(zé)之于肝，泄責(zé)之于脾”。肝氣郁滯，氣機(jī)升降失調(diào)，故而出現(xiàn)脘腹脹痛；肝木克脾土，脾氣虧虛則有大便溏泄，饑時(shí)腹痛明顯。故予四逆散疏理肝氣，四君子湯健脾除濕扶土抑木，半夏、海螵蛸降逆制酸，蒲公英清解肝經(jīng)之郁熱，木香助四逆散以加強(qiáng)行氣之功。肝氣舒、脾土健則諸病皆除。 李老治療腹痛善以四逆散為基礎(chǔ)方，脾虛加四君子湯；伴疼痛較重者，可加延胡索10g，川楝子10g；夾濕邪者，可加茯苓15g，薏苡仁15g，砂仁5g(后下)，白蔻仁5g；伴矢氣、腸鳴者，加防風(fēng)；伴大便帶黏液者，加苦參；伴肛門熱者，加地榆10g，蒲公英15g。 |
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