胸腰段的解剖結(jié)構(gòu)及位置特殊，成為脊柱損傷最高發(fā)的部位。胸腰段脊柱：一般指T11~L2脊柱胸腰段則是胸與腰的接合部，該段是活動的腰椎與固定的胸椎的轉(zhuǎn)換點，軀干應力集中于此；是胸椎生理后凸與腰椎生理前凸的銜接點，肩背負重應力亦集中于此；關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝向在胸腰段移行，小關(guān)節(jié)面由冠狀轉(zhuǎn)為矢狀，易遭受旋轉(zhuǎn)負荷破壞。 為了更好的評估胸腰段損傷，描述和反映損傷機制和損傷狀態(tài)，并給出合理的治療推薦，不同的時期不同學者提出了不同的分類分型標準。1983年，Denis提出前柱的后部至少在屈曲不穩(wěn)方面是與不穩(wěn)定有關(guān)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。Denis三柱理論：Denis對神經(jīng)功能狀態(tài)和生物力學穩(wěn)定相互關(guān)系的認知是其對胸腰椎骨折分類作出的最偉大貢獻。但臨床運用過程中，發(fā)現(xiàn)Denis分型所包含內(nèi)容相對比較簡單，不能包含所有的骨折分型。此外，
Denis分型不能有效指導治療方案的選擇，對于后縱韌帶復合體的作用也缺乏足夠體現(xiàn)目前，最具臨床應用價值的分型方法主要為胸腰椎骨折損傷分類和嚴重評分（TLICS）、AO分型、脊
柱載荷分享評分系統(tǒng)（LSC）C型：脫位或移位，或者骨折無分離但軟組織結(jié)構(gòu)完全離斷
A型損傷可單獨發(fā)生在一個椎體或與B型、C型合并發(fā)生 A型和B1型損傷是用單個損傷椎體判斷，如L2 B2、B3、C型損傷影響一個完整的運動節(jié)段，因此用運動單位判斷，如T12 L1 損傷的通俗叫法在做出診斷后逐一列出，如爆裂、壓縮骨折和牽引分離損傷 多節(jié)段損傷應單獨分類 按照從近端向遠端的順序
累及到前部結(jié)構(gòu)（椎體和或椎間盤），包括臨床不明顯的損傷，如橫突或棘突骨折。更嚴重的 A 型損
傷出現(xiàn)椎體爆裂骨折伴椎體后部向后突入椎管，不伴有 PLC 的損傷及移位。
累及前方或后方張力帶結(jié)構(gòu)。此型損傷可在 A 型椎體骨折中合并存在。B1 亞型 后方張力帶的單一骨性結(jié)構(gòu)破壞延伸至前方椎體，也就是常說的「Chance 骨折」，不像 B2
亞型常累及一個椎間隙水平，B1 亞型僅累及單一椎體。骨折可以經(jīng)椎弓根延伸，并于峽部后部至后方
軟組織分離或經(jīng)椎弓根棘突延伸然后向后方軟組織分離。 B2 亞型 后方張力帶損傷伴或不伴骨性結(jié)構(gòu)破壞。任何相關(guān)的椎體壓縮骨折都應根據(jù)相對應的 A 類亞
型予以單獨分類。尤其是椎體爆裂骨折合并 MR 顯示的 PLC 損傷的患者都應描述為 B2 亞型骨折伴
A3（不完全爆裂）或 A4（完全爆裂）骨折。 B3 亞型 損傷累及限制脊柱過伸的前縱韌帶。損傷可經(jīng)椎間盤或椎體本身，完整的后方結(jié)構(gòu)鉸鎖限制
了整體移位
脊柱骨折節(jié)段頭尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范圍 合并相關(guān)的椎體骨折及相關(guān)的張力帶損傷都應單獨分類。（如 A0,A1,A2,A3,A4）。任何相關(guān)的張力帶
損傷都應單獨分類（如 B1,B2,B3）。TL AOSIS（thoracolumbar AOSpine injury score） 對AO骨折類型、及神經(jīng)損傷、修正參數(shù)進行評分 3分或以下的損傷建議進行持非手術(shù)治療；大于5分的損傷應進行手術(shù)治療；4分或者5分根據(jù)情況選擇手術(shù)或非手術(shù)治療對骨折形態(tài)、PLC的完整性、神經(jīng)功能情況進行全面評估，根據(jù)不同的情況給予不同的分值，最后將3部分的分值相加，其總分可以作為治療的依據(jù)。優(yōu)點在于將神經(jīng)損傷和PLC的狀態(tài)與骨折形態(tài)相結(jié)合，總體評估胸腰椎損傷的程度，并根據(jù)總體的評分決定治療方案。其評分系統(tǒng)的有效性和可靠性，通過相關(guān)研究及臨床運用，逐步得到眾多學者的認可。評分＞4分：建議手術(shù)治療，因為存在明顯不穩(wěn)；評分＜4分：建議非手術(shù)治療；評分＝4分：既可手術(shù)，也可非手術(shù)治療，根據(jù)實際情況決定。 臨近節(jié)段多發(fā)骨折的情況下，治療決策要根據(jù)TLICS評分最高的損傷來決定。非臨近節(jié)段骨折，分別評分，分別指導各節(jié)段的治療。選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)還是前后路聯(lián)合手術(shù)？無神經(jīng)損傷患者，無論后方韌帶復合體斷裂與否，選擇后路手術(shù)。有神經(jīng)損傷無后方韌帶復合體斷裂可選擇前路手術(shù)。有神經(jīng)損傷伴后方韌帶復合體斷裂時可行后路或后前路手術(shù)，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，也可經(jīng)后路手術(shù)行前
路的減壓重建對于一般大于 5 分的骨折，手術(shù)適應證的一致性非常高；對于沒有神經(jīng)損傷、PLC 仍保持完整、 評分≤3 分的穩(wěn)定爆裂骨折是否需手術(shù)治療仍存在爭議。Denis 系統(tǒng)認為這些骨折涉及前柱和中柱，存在不穩(wěn)性，如果行非手術(shù)治療會帶來預后欠佳和神經(jīng)再
損傷的潛在風險 。僅對椎體進行評估，未考慮相鄰椎間盤等軟組織對骨折預后影響；對于前椎體中柱嚴重塌陷的爆裂骨折（AO分型中的A4骨折），其PLC完整性良好，神經(jīng)功能狀態(tài)良好，
而脊柱序列穩(wěn)定性極差，需要手術(shù)進行干預以重塑序列穩(wěn)定性，但TLICS僅為2分，評分系統(tǒng)建議非手術(shù)治療，可能會導致遠期后凸畸形等并發(fā)癥。脊柱及脊髓損傷手術(shù)入路的選擇爭議較大，問題也較多，一般的原則是壓迫來自前方的選擇前路，壓迫來自后方的選擇后路。但在脊柱的不同節(jié)段選擇單一的入路往往可以解除前后方的壓迫，在這種情況下，合理選擇單一入路，
減少病人創(chuàng)傷，縮短恢復期。McCormack等提出載荷分享分類法（Load Sharing Classification, LSC）。LSC是基于椎體粉碎程度和后凸的嚴重程度進行分類并量化，根據(jù)評分判斷是單純的后路減壓固定還
是同時進行前路重建。評分：輕（1分），中（2分），重（3分）骨折累積范圍
骨折移位程度 后凸畸形大小 當胸腰段骨折無脫位時，≤6分選擇后路；≥7分選擇前路 當骨折存在脫位時，≤6分選擇后路；≥7分選擇后路短節(jié)段+前路手術(shù)OR后路長節(jié)段固定，加良好的前
柱重建TLICS僅僅考慮了神經(jīng)功能狀態(tài)和PLC功能狀態(tài)，而沒有把前柱和中柱的穩(wěn)定性考慮進來。 TLICS結(jié)合載荷分享分型法（load sharinclassification, LSC）指導治療方案的制定。 載荷分享評分側(cè)重于維持脊柱穩(wěn)定性的椎體（壓力側(cè)）的支撐作用這一方面，而TLICS將脊柱的張力側(cè)（PLC）的功能狀況，以及神經(jīng)受損狀況考慮進來，兩種方法結(jié)合起來，可以互補各自的不足
診斷：AO分型
手術(shù)指征：AO+TLICS
手術(shù)方式：TLICS+LSC前柱損傷可以前路手術(shù)，后柱損傷/后方韌帶復合體損傷后路手術(shù) 神經(jīng)功能不完全性損傷，嘗試體位復位或開放復位均不能解除來自前方的
壓迫的話，一般需選擇前路；TLICS≥5分，骨折無脫位時，LSC≤6分選擇后路；≥7分選擇前路 TLICS≥5分，骨折存在脫位時，LSC≤6分選擇后路；≥7分選擇后路短節(jié)段
+前路手術(shù)OR后路長節(jié)段固定，加良好的前柱重建 分型：A1型 神經(jīng)功能障礙分級：N0 修正參數(shù)： AO補充評分：A1+N0(1+0) 1分
TLICS評分 壓縮型骨折（1分） 無神經(jīng)損傷 （0分） PLC無斷裂（0分） 1分
碎裂小于30% 1分 后凸4～9度 2分 移位0~1mm 1分 4分
TLICS評分 骨折脫位（3分） 完全性神經(jīng)損傷 （2分） PLC斷裂（3分） 8分
載荷評分 碎裂大于60% 3分 后凸4～9度 2分 移位大于50% 3分 8分，合并脫位
治療方案：手術(shù)治療；后路手術(shù)，長節(jié)段固定 內(nèi)容整理自宜昌市中心人民醫(yī)院 脊柱外科 劉揚，趙紅衛(wèi)老師課件
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