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近30年來，全球疾病負擔數(shù)據(jù)顯示，冠心病全球年齡標準化死亡率顯著下降40%[1]。而急性冠脈綜合征（ACS）作為冠心病中危害最大的類型，一直是管理的重中之重。
近年來，ACS的治療方案不斷完善，尤其是抗栓治療的循證證據(jù)不斷積累，患者缺血事件率逐漸降低，但值得注意的是，相關(guān)出血事件率也逐漸增加。因此，在臨床實踐中，如何平衡ACS治療的缺血與出血風險的降階治療方案尤為重要。
最新的ACC 2021會議上公布了一個抗板降階重磅研究TALOS-AMI，結(jié)果顯示在東亞患者中，PCI術(shù)后30天，降階為阿司匹林+氯吡格雷較維持阿司匹林+替格瑞洛能夠顯著提升臨床凈獲益[2]。就降階抗血小板治療的話題，本文將詳細介紹其主要方式及其臨床意義。 一、一往直前——降低ACS患者的缺血事件率
近年來，ACS治療方案不斷優(yōu)化，隨著危險因素的控制、抗栓藥物的發(fā)展及支架技術(shù)的進步，患者缺血事件發(fā)生率逐漸降低。
二、迂回曲折——關(guān)注ACS治療中缺血與出血的平衡
眾所周知，抗栓治療是ACS藥物治療的基石，但隨著臨床研究的深入，人們逐漸意識到，抗栓治療是一把雙刃劍，降低缺血事件的同時也顯著增加患者出血風險。
1990年以來的20余年間，冠心病抗栓治療一直在做“加法”。藥物使用方面，從單藥到雙藥再到三藥聯(lián)合使用，并逐漸使用抗栓強度更高的新藥，不斷增加雙聯(lián)治療時程，雖減少了缺血事件風險，但也增加了出血風險，治療費用也相應(yīng)增加。
一項探究PCI術(shù)后患者出院后出血發(fā)生率、預測因子和影響的研究發(fā)現(xiàn)，出血顯著增加PCI術(shù)后全因死亡和心血管死亡風險[3]。
目前，新一代藥物洗脫支架得到了廣泛應(yīng)用，對抗栓治療要求更高。一項真實世界研究(CHANGE DAPT)發(fā)現(xiàn)，在患者接受新一代藥物支架治療條件下，與替格瑞洛對比，氯吡格雷組的1年凈不良心腦血管事件(NACCE)發(fā)生率更低，提示其凈獲益更高[4]。
不難發(fā)現(xiàn)，追求更高的臨床凈獲益成為近年的ACS抗栓治療的主要研究方向。
在過去的幾十年中，ACS抗栓治療的關(guān)注點經(jīng)歷了多次變遷，從早期的單純預防血栓形成，發(fā)展到認識出血并發(fā)癥的危害，再到目前的關(guān)注缺血/出血平衡；可見ACS抗栓治療已經(jīng)取得極大進步，但截止目前，如何平衡ACS治療的缺血與出血風險仍是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。
三、柳暗花明——ACS抗栓治療的降階方案
近年來，國際上有多個大型研究證實了降階治療在平衡缺血/出血風險方面的有效性，在降階治療中，關(guān)注最多的兩個方向為：（1）從高強度抗栓藥物降階為氯吡格雷，及（2）從雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）切換至短期P2Y12抑制劑單藥治療。
1、證據(jù)充足--兩種降階方案臨床凈獲益更優(yōu)
TALOS AMI研究[2]對比了AMI患者PCI術(shù)后30天不同的DAPT方案：研究納入2697例AMI患者，其中STEMI及NSTEMI比例分別為54%及46%，PCI術(shù)后接受阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg bid治療30天，無不良事件患者隨機分為DAPT降階組（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）或維持組（阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg bid）。
結(jié)果表明，降階組vs.維持組的NACE事件為4.6%vs.8.2%(HR 0.55，P優(yōu)效＜0.001)，即降階為氯吡格雷組的臨床凈獲益不僅非劣于維持組，而且優(yōu)效于維持組。同時降階組顯著降低了BARC≥2級出血事件，缺血事件也有降低的趨勢。該研究入組患者全部為東亞人群，提示在東亞患者中，阿司匹林+氯吡格雷的降階方案臨床凈獲益更大。
其他研究亦顯示降階為氯吡格雷優(yōu)效或非劣于維持原強效抗栓方案[5-7]：
（2）從雙聯(lián)治療切換至P2Y12單藥治療
一項薈萃分析[8]共納入五項隨機臨床試驗（GLOBAL LEADERS、TWLIGHT、TICO、SMART-CHOICE、STOP-DAPT 2），在接受二代藥物洗脫支架PCI治療的患者中，比較PCI后12個月DAPT方案與PCI后1-3個月DAPT治療，之后P2Y12受體抑制劑單藥治療的獲益。
結(jié)果顯示，從DAPT切換至P2Y12單藥治療方案顯著降低了出血風險。
2、指南推薦--個體化應(yīng)用兩種降階方案[9-10]
2018 ESC心肌血運重建指南推薦 
2020 NSTE-ACS指南[11]推薦 一項薈萃納入了五項降階隨機臨床試驗，共32145例患者，結(jié)果顯示，一個月或三個月中止阿司匹林在出血風險、支架血栓、全因死亡、心肌梗塞、卒中方面均無差異[11]。
四、弱即是強——東亞人群更應(yīng)重視降階治療
據(jù)調(diào)查，多數(shù)抗血栓藥物在東亞受試者中的藥代動力學和藥效學特征都有所增強[12]。同時一項薈萃分析顯示，東亞患者在抗血小板治療期間缺血事件更少，出血事件更多[13]。
考慮到東亞患者抗栓藥物的代謝差異，及抗血小板治療中低缺血風險和高出血風險的趨勢，多國專家立場聲明提出了東亞抗栓策略[12]，強調(diào)了在東亞患者中，關(guān)注高出血風險和抗血小板降階治療的重要性，指出在抗血小板治療方面，冠脈介入治療后最好采取短程(1-3個月)雙聯(lián)抗血小板治療，然后單用P2Y12抑制劑或阿司匹林；強效P2Y12抑制劑應(yīng)減量；急性期后，可將強效P2Y12抑制劑換成氯吡格雷。
我國COSTIC研究[14]納入4465名患者，直接比較替格瑞洛和氯吡格雷在接受PCI的中國ACS患者中的療效，結(jié)果顯示，替格瑞洛在中國ACS患者的臨床獲益僅呈現(xiàn)在PCI后一個月內(nèi)，在12個月時氯吡格雷與替格瑞洛的臨床事件無差異。
中國COSTIC研究
五、結(jié)語
隨著人們對冠脈疾病認知的不斷發(fā)展，臨床越來越重視平衡抗栓治療的缺血與出血風險。有臨床研究證明，抗血小板的降階治療可有效平衡缺血與出血風險，提高臨床凈獲益。
東亞人群在抗栓治療中有出血風險高，缺血風險低的特征，因此更應(yīng)謹慎使用強效抗栓藥物，重視降階梯治療的理念。最新循證證據(jù)表明，從強效P2Y12抑制劑降階梯為氯吡格雷可顯著增加臨床凈獲益，是一個很有參考意義的抗栓降階治療方案。
金澤寧，博士，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師
現(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院心臟中心主任及神經(jīng)心臟病學中心主任。
歐洲心臟病學會委員（FESC）；
北京醫(yī)學會心血管病學分會委員；
北京醫(yī)學會心血管病學分會結(jié)構(gòu)性心臟病學組副組長；
中國老年保健協(xié)會心血管專業(yè)委員會第三屆常務(wù)委員；
中國醫(yī)療保健國際交流促進會胸痛分會委員；
《EHJ中文版》編委；《中國循證心血管醫(yī)學雜志》編委；《中華醫(yī)學雜志英文版》審稿人；《心肺血管病雜志》審稿人等。
專業(yè)特長：復雜冠心病及結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療。
來源：
1.Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 22;76(25):2982-3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010.
2.ACC Poster.
3.Incidence, Predictors, and Impact of Post-Discharge Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 1;66(9):1036-45. doi: 10.1016/j.jacc.2015.06.1323.
4.Clopidogrel or ticagrelor in acute coronary syndrome patients treated with newer-generation drug-eluting stents: CHANGE DAPT. EuroIntervention. 2017 Nov 20;13(10):1168-1176. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00634.
5.Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017 Nov 1;38(41):3070-3078.
6.Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1747-1757. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32155-4.
7.A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y 12 Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1621-1631. doi: 10.1056/NEJMoa1907096.
8.Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2021 Jan 21;42(4):308-319. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa739.
9.2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
10.2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
11.Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2021 Jan 21;42(4):308-319. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa739.
12.The East Asian Paradox: An Updated Position Statement on the Challenges to the Current Antithrombotic Strategy in Patients with Cardiovascular Disease. Thromb Haemost. 2021 Apr;121(4):422-432. doi: 10.1055/s-0040-1718729.
13.Racial Differences in Ischaemia/Bleeding Risk Trade-Off during Anti-Platelet Therapy: Individual Patient Level Landmark Meta-Analysis from Seven RCTs. Thromb Haemost. 2019 Jan;119(1):149-162. doi: 10.1055/s-0038-1676545.
14.Clinical outcomes after ticagrelor and clopidogrel in Chinese post-stented patients. Atherosclerosis. 2019 Nov;290:52-58. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.09.011. Epub 2019 Sep 21.
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