脈

有力為實(shí)？

無(wú)力為虛？

中醫(yī)辨虛實(shí)竟如此簡(jiǎn)單？

1、脈無(wú)力：虛證

翟竹亭醫(yī)案

邑內(nèi)蔡隅首街，有張某者，年五十二歲。

患水腫證，腹腫如盆，腿腫似腰，飲食難進(jìn)，危迫已極，晝夜不能臥眠，將近三月。

芫花、甘遂、大戟、商陸、大黃、葶藶、二丑等藥，服過(guò)十余帖，愈服愈脹。

請(qǐng)余診視，脾肺腎三部脈皆濡細(xì)無(wú)力，幸而有神，尚可緩圖，倘不多多服藥，難保痊愈。

患者聞多服藥，面有難色，合家勸勉，患者應(yīng)允。

余用金匱腎氣湯少為加減，服五帖不見(jiàn)功效，患者有性急不愿服藥意。

余云：“再服五帖不效，另請(qǐng)高明?！币凉逄嬍碀u進(jìn)，腫脹漸消。

三十帖后，能出外行走，由此日輕一日，共服三十八帖，諸癥痊愈。

又診其脈，仍嫌無(wú)力，余命再服金匱腎氣丸二斤，以固根本，而免后患。

患者執(zhí)意不服。至來(lái)年三月，舊病復(fù)發(fā)迎余再治，脾肺腎三部脈更不如前，余堅(jiān)辭不治，至四月果歿。

加減腎氣湯

熟地24克，山藥18克，山萸肉12克，丹皮10克，白術(shù)15克，附子10克，紫油桂7.5克，澤瀉10克，杞果10克，砂仁6克，牛膝10克，茯苓10克，炮姜10克，陳皮10克，巴戟天10克，薏苡仁12克，芡實(shí)15克，車(chē)前子10克，水煎服。

按：腹腿腫甚，腎虛水泛，屢用峻藥攻伐，非其治也，故其二脈濡細(xì)無(wú)力，翟氏以加減腎氣湯，兩補(bǔ)脾腎，利水消腫，病可日輕而告愈。奈無(wú)鞏固治療，再發(fā)者，本氣更虛，則難治也。

2、脈有力：實(shí)證

巢渭芳醫(yī)案

丁未歲，太平洲陳家弄朱某。

兩載不寐，形豐，脈細(xì)有力，四方延醫(yī)，論治均不一效，由夏六月就診來(lái)孟。

余詢(xún)切病情，因經(jīng)營(yíng)所傷，系肝火上灼，水火不相交泰之征。

視服各藥，非溫膽即歸脾。

隨曰：是證與心腎不涉。不過(guò)肝陽(yáng)挾痰濕以阻肝膽為患，心氣無(wú)以下交。

擬龍膽瀉肝加珍珠母等，佐以逐痰濕法，出入二十余劑，絕無(wú)所苦矣。

3、一脈有力，一脈無(wú)力：虛實(shí)相兼

張錫純醫(yī)案

天津李某某，年二十六歲，得小便白濁證。

【病因】

于季秋乘大車(chē)還家，中途遇雨，衣服盡濕，夜宿店中，又披衣至庭中小便，為寒風(fēng)所襲，遂得白濁之證。

【證候】

尿道中恒發(fā)刺癢，每小便完時(shí)有類(lèi)精髓流出數(shù)滴。今已三閱月，屢次服藥無(wú)效，頗覺(jué)身體衰弱，精神短少，其脈左部弦硬，右部微浮重按無(wú)力。

【診斷】

《內(nèi)經(jīng)》謂腎主蟄藏，肝主疏泄，又謂風(fēng)氣通于肝，又謂肝行腎之氣。此證因風(fēng)寒內(nèi)襲入肝，肝得風(fēng)助，其疏泄之力愈大，故當(dāng)小便時(shí)，肝為腎行氣過(guò)于疏泄，遂致腎臟失其蟄藏之用，尿出而精亦隨之出矣。其左脈弦硬者，肝脈挾風(fēng)之象，其右脈浮而無(wú)力者，因病久而氣血虛弱也。其尿道恒發(fā)刺癢者，尤顯為風(fēng)襲之明征也。此宜散其肝風(fēng)，固其腎氣，而更輔以培補(bǔ)氣血之品。

【處方】

生箭（五錢(qián)）凈萸肉（五錢(qián)）生懷山藥（五錢(qián)）生龍骨（五錢(qián)搗碎）生牡蠣（五錢(qián)搗碎）生杭芍（四錢(qián)）桂枝尖（三錢(qián)）生懷地黃（三錢(qián)）甘草（錢(qián)半）共煎湯一大盅，溫服。

【方解】

方中以黃芪為主者，因《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂黃芪主大風(fēng)，是以風(fēng)之入臟者，黃芪能逐之外出，且其性善補(bǔ)氣，氣盛自無(wú)滑脫之病也。桂枝亦逐風(fēng)要藥，因其性善平肝，故尤善逐肝家之風(fēng)，與黃芪相助為理則逐風(fēng)之力愈大也。用萸肉、龍骨、牡蠣者，以其皆為收斂之品，又皆善收斂正氣而不斂邪氣，能助腎臟之蟄藏而無(wú)礙肝風(fēng)之消散，藥物解中論之詳矣。用山藥者，以其能固攝下焦氣化，與萸肉同為腎氣丸中要品，自能保合腎氣不使虛瀉也。用芍藥、地黃者，欲以調(diào)劑黃芪、桂枝之熱，而芍藥又善平肝，地黃又善補(bǔ)腎，古方腎氣丸以干地黃為主藥，即今之生地黃也。用甘草者，取其能緩肝之急，即能緩其過(guò)于疏泄之力也。

【效果】

將藥連服三劑，病即全愈，因即原方去桂枝以熟地易生地，俾再服數(shù)劑以善其后。

4、反例：脈無(wú)力也可能為實(shí)證

王三尊醫(yī)案

陳雙頂，時(shí)疫發(fā)斑，論脈則浮而無(wú)力，當(dāng)補(bǔ)，當(dāng)表。

論證則人事不明，舌黃燥，當(dāng)下。然有假脈，而無(wú)假燥黃舌也。

其脈所以如此者，乃臟氣被伏不能行于腑，惟腑氣猶能往來(lái)，故現(xiàn)此象耳。以承氣湯下之而愈。

按：溫（疫）病下不嫌早。辨病優(yōu)先于辨證。

5、反例：脈有力也可能為虛證

王三尊醫(yī)案

丁妻，五十余歲。素有胃疾，忽然厥倒，上腹飽脹，二便不通，脈沉遲有力。

予用消伐藥，多加檳榔，則氣下墜，陰孔挺出，小便愈閉。

檳榔換桔梗，則下焦少寬而大腹飽脹如鼓。

以檳榔丸合滾痰丸四錢(qián)，再以湯藥催之，下積滯五六遍，則脈有時(shí)數(shù)大矣。為其痞結(jié)少開(kāi)，伏火少出也。

然久積之證，非一朝所能去，正氣亦非一朝所能復(fù)。若再用攻伐，則正氣愈虧，滯愈難去，將必變?yōu)橹袧M(mǎn)而后已。當(dāng)用半補(bǔ)半消伐或?qū)已a(bǔ)屢下，繼以純補(bǔ)之劑，日久自然全愈。

丁姓逞才妄議，見(jiàn)予繼用補(bǔ)瀉兼施，謂理相矛盾，予置不辨辭去。后更他醫(yī)，用藥阿其所好，至今一載未起，附此以見(jiàn)積聚之證，而有陰孔挺出，二便不通，腹脹如鼓之奇者。

按：積證晚期為虛勞，《金匱要略》曰：夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。 

學(xué)習(xí)散打，拒絕花架。

苦練內(nèi)功，專(zhuān)注實(shí)戰(zhàn)。

                            ——尤虎