大皰性類天皰瘡( bullous pemphigoid, BP)是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性表皮下大皰病。主要特征是皰壁厚、緊張不易破的大皰,組織病理為表皮下水皰,免疫病理顯示基底膜帶IgG和(或)C3沉積，血清中存在針對(duì)基底膜帶成分的自身抗體。病因未明。多數(shù)患者血清中存在抗基底膜帶成分的自身抗體,免疫電鏡顯示這種抗體結(jié)合在基底膜帶的透明層,因此本病也為器官特異性自身免疫病。現(xiàn)將BP循環(huán)抗體的靶抗原定位于半橋粒上的大皰性類天皰瘡抗原1(BPAg1,又稱BP230)和大皰性類天皰瘡抗原2( BPAg2 ,又稱BP180)。BP230 為胞質(zhì)內(nèi)蛋白,雖然有80% ~ 90%患者的血清能與其發(fā)生反應(yīng),但其抗體的被動(dòng)血清轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)不能引起B(yǎng)P。BP180為跨膜蛋白,胞內(nèi)部分(氨基端)位于半橋粒的斑塊內(nèi),胞外部分(羧基端)位于基底膜帶內(nèi),將抗BP180氨基端的抗體轉(zhuǎn)移至鼠復(fù)制出類似于人BP的動(dòng)物模型,因此抗BP180抗體是BP的致病性抗體?，F(xiàn)已證實(shí)BP患者體內(nèi)存在針對(duì)BP180的自身反應(yīng)性T細(xì)胞,能自發(fā)識(shí)別BP180。水皰形成的原因可能是由于基底膜帶透明層部位的抗原抗體反應(yīng),在補(bǔ)體的參與下趨化白細(xì)胞并釋放酶。本病多見于60歲以上的老年人,好發(fā)于胸腹部和四肢近端及手、足部(圖21-4A)。典型皮損為在外觀正常的皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰,皰壁較厚,呈半球狀,直徑可從小于1厘米至數(shù)厘米,皰液清亮,少數(shù)可呈血性,皰不易破,破潰后糜爛面常覆以痂或血痂,可自愈,成批出現(xiàn)或此起彼伏,尼氏征陰性(圖21-4B)。少數(shù)患者也可出現(xiàn)口腔等黏膜損害,但較輕微。多伴有不同程度瘙癢。需要注意的是BP有時(shí)會(huì)出現(xiàn)非典型表現(xiàn)(如濕疹樣或結(jié)節(jié)性癢疹樣皮損)。本病進(jìn)展緩慢，如不予治療可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,也會(huì)自發(fā)性消退或加重,預(yù)后好于天皰瘡。死亡原因多為長(zhǎng)期患病引起的機(jī)體消耗性衰竭和長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。表皮下水皰是本病的特征,水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚,皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞;真皮乳頭血管周圍有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖21-5A)。取患者皮膚行直接免疫熒光檢查,90%以上可見IgG和C3在基底膜帶呈線狀沉積,少見IgM和IgA沉積(圖21-5B);鹽裂皮膚可見lgG和C3沉積于鹽裂皮膚的表皮側(cè);免疫電鏡顯示lgG和C3沉積于基底膜帶半橋粒部位,位于透明板上部。患者血清皮膚間接免疫熒光檢查顯示IgC在基底膜帶線狀沉積。通過(guò)ELISA可檢測(cè)到患者血清中的特異性抗BP180和BP230抗體,為IgG型或IgE型,后者與瘙癢、高嗜酸性粒細(xì)胞和高IgE血癥相關(guān)。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及組織病理、免疫病理特征可以診斷。本病主要應(yīng)與天皰瘡、濕疹、癢疹、糖尿病性大皰、營(yíng)養(yǎng)不良性大皰等進(jìn)行鑒別。濕疹、癢疹與BP的鑒別可通過(guò)免疫學(xué)檢查,BP血清中可檢測(cè)到抗BP180和BP230抗體,基底膜帶有IgG、C3沉積,組織病理也可鑒別;糖尿病性大皰有糖尿病史,營(yíng)養(yǎng)不良性大皰有嚴(yán)重的低蛋白血癥,組織病理學(xué)雖然為表皮下水皰但無(wú)以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn),免疫學(xué)檢查均陰性。治療目的在于控制新皮損的發(fā)生和嚴(yán)重瘙癢等癥狀,防止過(guò)大的緊張性水皰和糜爛面造成的繼發(fā)病變。治療關(guān)鍵在于糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的合理應(yīng)用。加強(qiáng)支持療法,給予富于營(yíng)養(yǎng)的易消化飲食;對(duì)水皰、大皰數(shù)量多者應(yīng)適量補(bǔ)充血漿或白蛋白,預(yù)防和糾正低蛋白血癥。
對(duì)大皰可在皰底部用滅菌刀剪將皰劃破或用針筒將皰液抽出,保留皰壁,如有糜爛面其處理可參考“天皰瘡'的治療。
(1)糖皮質(zhì)激素:是治療BP的首選藥物,分為系統(tǒng)和局部治療。1)系統(tǒng)藥物治療:劑量依據(jù)損害范圍而定,可參考“天皰瘡”。有學(xué)者對(duì)照觀察了潑尼松0.75mg/(kg.d)和1.25mg/(kg.d)治療BP的差別，結(jié)果在第21天和51天時(shí)的治愈率無(wú)差別,但前者死亡率明顯低于后者。由于BP患者多為高齡,因此在治療過(guò)程中必須注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)。2)外用藥物治療:由于BP多發(fā)生于老年人,死亡原因多為與激素相關(guān)的并發(fā)癥和多臟器衰竭,因此可通過(guò)皮膚用藥替代系統(tǒng)用藥,其方法有強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素軟膏如丙酸氯倍米松或鹵米松沖擊治療，根據(jù)體重和新發(fā)水皰數(shù)決定用藥劑量(最高劑量40g/d)和次數(shù)(每天1~2次至每周2次),均勻涂抹全身但頭面部除外。外用藥物治療雖然減少了糖皮質(zhì)激素對(duì)全身各系統(tǒng)的不良反應(yīng)，,但皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張局部感染機(jī)會(huì)增加的不良反應(yīng)仍然存在。(2)其他免疫抑制劑:細(xì)胞毒藥物等與糖皮質(zhì)激素合用可減少激素用量,也可單獨(dú)使用，應(yīng)用方法可參考“天皰瘡”。 對(duì)輕癥患者可予米諾環(huán)素0.1g/d或紅霉素1~2g/d,連續(xù)1~2個(gè)月，與大劑量煙酰胺1.5 -2.0g/d合用;氨苯砜( DDS)也可能有效。以上藥物也可與糖皮質(zhì)激素合用。
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