乳腺癌新輔助治療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)是指針對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者在手術(shù)治療或手術(shù)加放療局部治療前進(jìn)行的全身系統(tǒng)性化療，是相對(duì)于手術(shù)治療或局部治療后繼而輔助化療而言的。新輔助治療，目前在乳腺癌治療中應(yīng)用較為廣泛。關(guān)于新輔助治療的適應(yīng)證，目前的國(guó)際共識(shí)認(rèn)為所有需要進(jìn)行輔助化療的乳腺癌都可以給予新輔助治療。

2019年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診療指南認(rèn)為滿足以下條件之一者可選新輔助治療：1）腫塊較大（直徑>5cm）；2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3）三陰性乳腺癌；4）HER-2陽(yáng)性乳腺癌；5）有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。

新輔助治療的優(yōu)點(diǎn)：一方面可以縮小腫瘤體積，使患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；另一方面通過(guò)對(duì)化療前后樣本的化療效果評(píng)估，獲得藥物敏感性信息，以便指導(dǎo)后續(xù)治療。及時(shí)、規(guī)范的療效評(píng)估是新輔助治療的基礎(chǔ)及實(shí)施保障。

在新輔助治療進(jìn)行期間應(yīng)重視早期療效的評(píng)估和判斷，以療效為導(dǎo)向制定后續(xù)治療的決策，尤其是對(duì)于新輔助治療期間療效欠佳的患者，規(guī)范的早期療效評(píng)估尤為重要，需盡早發(fā)現(xiàn)這部分患者，進(jìn)而調(diào)整相應(yīng)的治療策略。病理學(xué)作為金標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)估結(jié)果能夠幫助臨床醫(yī)師更加準(zhǔn)確地判斷患者病情并制定診療方案。

擬公布的新輔助治療病理評(píng)估專家共識(shí)（2020版），為如何更好地開展新輔助治療評(píng)估指明了方向。

　　乳腺癌新輔助治療效果評(píng)估需要臨床與病理的密切結(jié)合，兩者相輔相成，缺一不可。病理醫(yī)師在新輔助治療療效評(píng)估中具有關(guān)鍵且不可替代的作用。

　　術(shù)前，建議臨床醫(yī)生對(duì)擬行新輔助治療病例進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，并對(duì)瘤床部位進(jìn)行定位或范圍標(biāo)記，以便術(shù)后評(píng)估和規(guī)范取材。術(shù)前病理診斷報(bào)告應(yīng)體現(xiàn)腫瘤的病理類型、組織學(xué)分級(jí)及免疫組化（ER、PR、Her-2、Ki67）結(jié)果，為臨床化療方案的選擇提供參考。術(shù)后，建議臨床醫(yī)生告知新輔助治療的治療方案、臨床和影像學(xué)意見、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、是否保乳及標(biāo)本切緣情況，以便病理醫(yī)生根據(jù)瘤床定位或標(biāo)記進(jìn)行充分、準(zhǔn)確和規(guī)范取材。

　　新輔助治療后標(biāo)本的病理評(píng)估是新輔助治療效果評(píng)估中至關(guān)重要的一環(huán)，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)至少包括原發(fā)灶、淋巴結(jié)、殘余脈管內(nèi)腫瘤及保乳標(biāo)本切緣情況等方面。

　　1. 原發(fā)灶的病理改變：殘余癌組織表現(xiàn)為纖維間質(zhì)內(nèi)散在的條索狀、巢狀或單個(gè)的腫瘤細(xì)胞，有時(shí)未見浸潤(rùn)癌細(xì)胞殘余，但存在導(dǎo)管原位癌。腫瘤細(xì)胞學(xué)改變包括：壞死、退變的奇異型巨核或多核瘤巨細(xì)胞、細(xì)胞核增大；腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性變、空泡化。間質(zhì)纖維化或纖維黏液樣間質(zhì)，伴有多少不等的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)。可見含鐵血黃素沉著，部分可形成膽固醇結(jié)晶。

　　2. 淋巴結(jié)病理評(píng)估：新輔助治療導(dǎo)致的組織學(xué)改變同樣可見于淋巴結(jié)，根據(jù)不同的反應(yīng)性可分為四類：第一類是淋巴結(jié)中有轉(zhuǎn)移癌，且伴有治療后改變；第二類是有轉(zhuǎn)移癌，但缺乏治療后改變；第三類是淋巴結(jié)中未見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，但可見治療后改變。第四類是未見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，且缺乏治療后改變。新輔助治療后淋巴結(jié)狀態(tài)是影響患者預(yù)后的重要因素，伴有治療反應(yīng)的淋巴結(jié)數(shù)量與患者術(shù)后腋窩輔助放療決策相關(guān)。

　　3. 殘余脈管內(nèi)腫瘤評(píng)估：新輔助治療后未見原發(fā)灶腫瘤、僅殘余乳腺脈管內(nèi)腫瘤應(yīng)如何評(píng)估尚存爭(zhēng)議。結(jié)合本院實(shí)際情況，建議至少在術(shù)后病理診斷報(bào)告中明確是否存在殘余脈管內(nèi)腫瘤以給予臨床一定指導(dǎo)意義。

　　4. 保乳標(biāo)本切緣評(píng)估：描述切緣實(shí)際情況，如切緣2mm以內(nèi)有無(wú)腫瘤細(xì)胞等。

　　病理診斷報(bào)告應(yīng)對(duì)新輔助治療后標(biāo)本的病理評(píng)估進(jìn)行描述，并至少體現(xiàn)腫瘤類型、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小、MP分級(jí)（或其他系統(tǒng)）、切緣、淋巴結(jié)及免疫組化（ER、PR、Her-2、Ki67）結(jié)果等。

　　除病理評(píng)估外，現(xiàn)階段臨床常用的還有臨床觸診與影像學(xué)（乳腺超聲、鉬靶、磁共振等）結(jié)合的方式。近年來(lái)，非侵入性方式包括液體活檢、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）、循環(huán)游離DNA（ctDNA）和外泌體（exosome）在早期篩查、實(shí)時(shí)監(jiān)控、治療反應(yīng)、判斷預(yù)后等方面展現(xiàn)了應(yīng)用前景，為新輔助治療的評(píng)估提供了新思路。

病理評(píng)估在新輔助治療療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)中最具有權(quán)威性，當(dāng)影像學(xué)及其它臨床評(píng)估不確定的時(shí)候，再次穿刺活檢可發(fā)揮病理金標(biāo)準(zhǔn)的地位，為臨床治療提供可靠依據(jù)。