導(dǎo)言：龍膽瀉肝湯，具有清臟腑熱，清瀉肝膽實(shí)火，清利肝經(jīng)濕熱之功效。該方臨床應(yīng)用廣泛，但萬變不離其宗，只要緊緊抓住肝膽濕熱的本質(zhì)，臨證使用就會(huì)得心應(yīng)手，效如桴鼓。

關(guān)于龍膽瀉肝湯的方解有很多，我認(rèn)為《醫(yī)宗金鑒》的方解比較貼切，切合臨床的使用。其云：“脅痛口苦，耳聾耳腫，乃膽經(jīng)之為病也；筋痿陰濕，熱癢陰腫，白濁溲血，乃肝經(jīng)之為病也。故用龍膽草瀉肝膽之火，以柴胡為肝使，以甘草緩肝急．佐以芩、梔、通、澤、車前輩大利前陰，使諸濕熱有所從出也。然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當(dāng)歸、生地補(bǔ)血以養(yǎng)肝。蓋肝為藏血之臟，補(bǔ)血即所以補(bǔ)肝也。而妙在瀉肝之劑，反作補(bǔ)肝之藥，寓有戰(zhàn)勝撫綏之義矣。”

這個(gè)方解指出了本方治療的主癥：脅痛、口苦、耳聾、耳腫、筋痿、陰濕、熱癢、陰腫、白濁、溲血，同時(shí)指出了方中各藥的作用，按此方解用于臨床，效果確實(shí)不錯(cuò)。《方劑學(xué)》認(rèn)為其用于肝膽實(shí)火上炎證和肝膽濕熱下注證，是對上述方解的總結(jié)而已。

病案1

1999年6月底，我研究生畢業(yè)，我大舅（當(dāng)時(shí)年齡是39歲）來我家里。他身高180cm，體重90kg，身材魁梧，他說他頭暈、頭痛，當(dāng)時(shí)血壓170/100mmHg，伴小便黃，大便不暢，睡眠不佳，舌苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

處方：龍膽瀉肝湯（去木通）加連翹9g，生牡蠣30g（先煎），生龍骨30g（先煎）。7劑，水煎服。

用藥后他打電話說頭暈、頭痛均消失，睡眠好，大便暢，血壓120/70mmHg。繼續(xù)服7劑。之后血壓一直都正常。

【體會(huì)】現(xiàn)在我們的生活水平提高了，進(jìn)食的肉食、油、脂及甜食較以前增加許多，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這是“肥甘厚味”，容易產(chǎn)生濕熱，故臨床常見到有濕熱的患者。我大舅頭暈、頭痛，舌苔黃膩，脈弦數(shù)有力，身體壯實(shí)，從四診合參進(jìn)行分析，他有肝膽濕熱，故用龍膽瀉肝湯治療高血壓，用之有效。用麻黃湯加止痙散可以治療高血壓，我在臨床上也曾經(jīng)用涼膈散治療過高血壓，這些方法治療高血壓都有效，重要的是要辨證論治。

病案2

龔某妻子，36歲。自訴最近自覺鼻癢、流鼻涕、打噴嚏、眼角內(nèi)側(cè)癢。晚上鼻塞，張口呼吸。到內(nèi)蒙古醫(yī)院檢查被診斷為過敏性鼻炎。她屬于季節(jié)性發(fā)病，一到秋季就發(fā)病，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

處方：龍膽瀉肝湯加升降散加減：蟬蛻6g，僵蠶10g，大黃6g（后下），連翹20g，薄荷2g（后下），黃芩9g，川芎9g，白芷9g，防風(fēng)12g，荊芥12g，龍膽草6g。3劑，水煎服。

服3劑后癥狀完全消失。

【體會(huì)】龍膽瀉肝湯為什么可以治療鼻炎、脅痛、口苦、耳聾、耳腫、筋痿、陰濕、熱癢、陰腫、白濁、溲血這些病證呢？《靈樞·經(jīng)脈》中描述肝經(jīng)經(jīng)過大趾叢毛之際、陰器、喉嚨之后、頏顙（此指喉頭和鼻咽部）、目系、唇內(nèi)、肺、顛這些部位，故高血壓、頭痛（目系），過敏性鼻炎（頏顙），陰癢、陽痿、陰濕（陰器），盜汗（肺）等部位的病變，如果從中醫(yī)角度辨證為肝經(jīng)濕熱，則使用龍膽瀉肝湯加減都可以有效。過敏性鼻炎不僅有鼻子的過敏癥狀，也有鼻咽部，甚至是支氣管的過敏癥狀（表現(xiàn)為哮喘或者干咳），肝經(jīng)經(jīng)過頏顙，故此處的病變也可以用龍膽瀉肝湯。同時(shí)也提醒我們學(xué)習(xí)十二經(jīng)絡(luò)的重要性，清代醫(yī)家徐大椿說：“不懂十二經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)?！?/p>

病案3

趙某，女，45歲。2011年12月中旬就診，自訴最近1個(gè)月下體瘙癢，白帶較黃。曾就診于某三甲醫(yī)院婦科，給予外用的潔爾陰洗劑，外洗后癥狀緩解不少，但停藥下體又瘙癢，自覺心煩，睡眠不佳，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

處方：龍膽瀉肝湯加減：炒梔子6g，黃芩9g，北柴胡15g，車前草20g，當(dāng)歸15g，生地黃30g，龍膽草6g，郁金9g。5劑，水煎服。

用后她打電話告訴我下體已經(jīng)不瘙癢了，并且白帶正常。

【體會(huì)】龍膽瀉肝湯是治療陰癢的特效方，臨床用后效果顯著。后來我學(xué)習(xí)《景岳全書》的時(shí)候，看見其中有關(guān)于“陰癢”的論述，原文如下：“婦人陰癢者，必有陰蟲。微則癢，甚則痛，或?yàn)槟撍転r，多由濕熱所化，名曰慝。內(nèi)宜清肝火，以龍膽瀉肝湯及加味逍遙散主之……”這段論述對臨床辨證和治療非常實(shí)用，參考價(jià)值極大。最近又看到有位中醫(yī)用一貫煎治療1例陰癢3年的患者，使其痊愈，我發(fā)現(xiàn)“陰癢”應(yīng)該在辨證肝經(jīng)的基礎(chǔ)上分虛實(shí)，這樣治療起來思路更多些，也更加全面。

病案4

羅某之子，男，24歲，2012年3月7日就診。自訴陽痿，自己服用補(bǔ)腎的藥物無效（具體用藥不詳），多汗，尤以頭面及頸部多汗，而四肢和軀干無汗，小便黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈弦滑有力。

處方：龍膽瀉肝湯加減：茵陳30g，炒梔子6g，大黃5g，龍膽草6g，黃芩9g，北柴胡6g，生地黃15g，車前草9g，澤蘭9g，當(dāng)歸9g，淡豆豉9g，陳皮6g，法半夏9g，茯苓9g，醋雞內(nèi)金9g，焦神曲9g，焦麥芽6g。7劑，水煎服。

二診：2012年3月14日就診，用藥后陽痿愈，頭面部和頸部汗出少。舌苔稍膩，脈弦滑。上方繼服7劑。

【體會(huì)】陽痿為臨床中醫(yī)男科常見病，前人認(rèn)為這樣的患者多是腎陽不足。這個(gè)患者患病后在家中服用補(bǔ)腎藥效果不佳，而來醫(yī)院就診。我在臨床上常常遇到這樣的年輕患者，以肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)濕熱多見?，F(xiàn)在年輕人生活節(jié)奏快，壓力大，多食高熱量、高蛋白的食物，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多食肥甘厚味，且肝氣不舒，容易出現(xiàn)肝經(jīng)濕熱，濕熱下注于陰部，則不起矣。如有肝經(jīng)濕熱者龍膽瀉肝湯可用，無肝經(jīng)濕熱只是肝氣郁結(jié)者丹梔逍遙丸或者四逆散可選。這個(gè)患者出汗有“尤以頭面及頸部多汗，而四肢和軀干無汗”這樣的特點(diǎn)，《傷寒論》中茵陳蒿湯的條文曰：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”故在龍膽瀉肝湯的基礎(chǔ)上加入茵陳蒿湯。另外，條文中有“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”的論述，我在臨床上發(fā)現(xiàn)這是濕熱患者出汗的典型特點(diǎn)，請大家在臨床上觀察。

病案5

孫某，男，19歲，2013年1月23日就診?；颊咦栽V最近1周睡覺的時(shí)候全身出汗，醒后減少，尤其以頭頸部和背部為多，伴睡眠差，乏力，每天感覺沒精神，小便黃有味，大便正常，舌苔黃膩，脈弦而有力，右寸脈尤大。患者身體健壯，最近因?yàn)榧彝ガ嵤潞徒憬闵鷼夂蟪霈F(xiàn)上述癥狀，考慮為肝經(jīng)濕熱復(fù)夾有食積。

處方：龍膽瀉肝湯加減：炒梔子6g，黃芩9g，北柴胡15g，車前草20g，當(dāng)歸9g，澤瀉9g，龍膽草6g，陳皮9g，法半夏9g，茯苓15g，淡豆豉3g，黃連3g，檳榔6g，廣藿香3g，紫蘇葉3g，炒萊菔子9g，醋雞內(nèi)金20g，焦神曲20g，焦麥芽20g，醋延胡索20g，醋三棱20g。7劑，水煎服。

二診：2013年1月30日就診，自訴出汗明顯減少，人有精神，自覺身體有力量，睡眠好，小便不黃，舌苔仍黃膩，但較第一次就診時(shí)減少，脈弦有力，右寸大。自訴昨日幫人搬家后，腰部疼痛。上方加入川牛膝90g，7劑。

后他打電話告訴我已經(jīng)沒有上述臨床癥狀了。

【體會(huì)】中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寐中汗出，醒來自止者，是謂“盜汗”；《臨證指南醫(yī)案·汗》謂“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)”。傳統(tǒng)上中醫(yī)學(xué)認(rèn)為盜汗是因?yàn)殛幪摚绻麖倪@個(gè)思路入手治療這個(gè)患者必誤無疑。古人云“盡信書不如不讀書”，臨床治療應(yīng)該根據(jù)四診合參的結(jié)果進(jìn)行辨證，再參考古人的經(jīng)驗(yàn)，否則就是刻舟求劍了。臨床治療應(yīng)該靈活運(yùn)用古人經(jīng)驗(yàn)，不可刻板。這個(gè)患者起病原因是生氣，結(jié)合睡眠差，乏力，小便黃有味，大便正常，舌苔黃膩，脈弦而有力，右寸脈尤大，可辨證為肝經(jīng)濕熱，用藥后效果如期。二診汗出癥狀改善，增加了腰痛的癥狀，故加入川牛膝90g，以強(qiáng)腰膝、活血化瘀。我常用牛膝60～90g治療腰部疼痛，尤其是外傷后的腰部疼痛，效果較佳。