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兩個典型病例，帶你掌握小細(xì)胞肺癌

 國國u0zeu7qq4f 2021-05-27

01

病例一

患者，男，66 歲，因體檢發(fā)現(xiàn)胸部占位，未伴心慌胸悶，無腹痛腹脹等不適?；颊呱袂?，精神可，飲食睡眠良好，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

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CT 示：左肺上葉近縱隔旁可見一團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊界清晰，呈淺分葉狀，密度均勻，與縱隔胸膜寬基底相連，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，周圍血管推移讓位。

病理結(jié)果：（左上葉）肺結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合小細(xì)胞癌，腫塊大小約 5*4.5*2.9 cm，胸膜見癌累及。未見明確神經(jīng)及脈管侵犯，支氣管切緣陰性，支氣管腔內(nèi)見游離的癌巢，支氣管旁淋巴結(jié)（1/3）見癌轉(zhuǎn)移。
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02

病例二

患者，男，57 歲，因咳嗽、咳痰數(shù)月，胸悶咯血兩周來院就診。

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CT 示：左肺下葉背段支氣管開口閉塞，左肺下葉背段縱隔旁可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，其內(nèi)密度欠均勻，并向縱隔內(nèi)生長，外形不規(guī)則，呈淺分葉狀，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化；主動脈弓下、氣管隆突下及左肺門處可見大片狀軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描呈多個不均勻環(huán)形強(qiáng)化，縱隔內(nèi)脂肪間隙消失，病灶包繞血管、氣管生長，左肺動脈干受壓明顯變窄，管壁毛糙，左下肺靜脈增強(qiáng)后可見結(jié)節(jié)狀充盈缺損影；食管受壓略移位，且與病灶分界不清。

病理及免疫組化：小細(xì)胞肺癌；TTF-1+，CD56+，CgA-，Cyn+，CK5-6-，NapsinA-，CD45(LCA)-，CKpan+，Ki-67 約 90%+。
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小細(xì)胞肺癌

小細(xì)胞肺癌（Small cell lung carcinoma，SCLC）是起源于支氣管或細(xì)支氣管粘膜或粘膜下腺體的一類肺惡性腫瘤，是最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其惡性程度高，生長迅速，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，約占同期肺癌的 10%～20%。肺小細(xì)胞癌無論在病理形態(tài)、臨床特征或生物學(xué)行為有獨特之處，多見于老年男性，與吸煙密切相關(guān)。

病理表現(xiàn)

癌細(xì)胞彌漫成片，或排列呈梁狀、帶狀、巢狀，浸潤性生長，偶爾形成菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小形態(tài)一致，細(xì)胞呈圓形或卵圓形似淋巴細(xì)胞，部分短梭形似燕麥樣，細(xì)胞體積小，胞質(zhì)少幾乎裸核，核圓形，核膜薄核質(zhì)細(xì)顆粒狀，染色質(zhì)豐富分布均勻，核仁不明顯，核分裂常見，細(xì)胞易擠壓變形，細(xì)胞境界不清，間質(zhì)纖細(xì)富于血管，明顯見壞死。

臨床表現(xiàn)

最常見為咳嗽、咳痰、胸痛、體重下降，侵犯血管時會出現(xiàn)咯血或者上腔靜脈阻塞綜合征，壓迫食管時會出現(xiàn)吞咽困難，頸部交感神經(jīng)受壓可能出現(xiàn)霍納綜合征。

影像學(xué)表現(xiàn)

按照腫瘤發(fā)生部位，SCLC 主要有中心型與周圍型。

中心型 SCLC：腫塊起源于主支氣管、肺葉及肺段支氣管，沿著支氣管黏膜下生長，通常病灶與支氣管長徑平行，較少侵犯黏膜表面，即使長入支氣管內(nèi)，因其質(zhì)地柔軟，不完全阻塞，較少引起阻塞性肺炎、肺不張，支氣管表現(xiàn)為鼠尾樣狹窄，肺門或縱隔腫塊明顯，由于腫塊沿管壁生長表現(xiàn)為不規(guī)則形，因其惡性程度高，侵襲力強(qiáng)，病灶很小就容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶相對特征性影像學(xué)表現(xiàn)比如鴨蹼狀、臘腸狀、葫蘆狀及葡萄狀改變，缺乏空洞，一般沒有空泡。

周圍型 SCLC：病灶位于肺段支氣管以下，CT 表現(xiàn)為肺周圍結(jié)節(jié)或腫塊，最大徑 1.8～5.2 cm，病灶常呈孤立型，無明顯分葉、毛刺，可有淺分葉，壞死及鈣化少見，伴肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大融合，呈 「 娘小仔大 」。密度多較均勻，邊緣光滑、銳利酷似良性腫瘤，周圍血管集束征表現(xiàn)為陰性，出現(xiàn)推移讓位等情況，增強(qiáng)后密度較低略為均勻，出現(xiàn)小片稍低模糊壞死，呈 「 沼澤地樣 」 輕中度強(qiáng)化。

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右肺周圍型小細(xì)胞肺癌，右肺上葉孤立性團(tuán)塊狀軟組織密度影，其內(nèi)密度欠均勻，邊緣光滑銳利，增強(qiáng)掃描呈 「 沼澤地樣 」 輕度強(qiáng)化，可見小片狀低密度壞死區(qū)，縱隔淋巴結(jié)腫大，部分融合。

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左肺中心型小細(xì)胞肺癌，左肺門增大，可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，以寬基底與縱隔相連，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，可見小片狀未強(qiáng)化區(qū)，其內(nèi)可見穿行血管受壓變細(xì)。

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右肺中心型小細(xì)胞肺癌，右上肺門增大，可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，與縱隔組織分界不清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，縱隔可見腫大淋巴結(jié)顯影。

鑒別診斷

1.中央型非小細(xì)胞肺癌：病理組織學(xué)多為鱗癌，鱗癌起源于支氣管粘膜，以壁內(nèi)蔓延為主，向腔內(nèi)生長，早期及發(fā)生阻塞性改變，且肺門腫塊較局限。

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中央型鱗癌，左肺門腫塊，左側(cè)支氣管受壓變窄，遠(yuǎn)端肺組織呈片狀密度增高影。

2.縱隔淋巴瘤：淋巴瘤常伴有發(fā)熱、消瘦、貧血和肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，影像表現(xiàn)為前中縱隔彌漫性軟組織腫塊，對心臟大血管推移明顯，肺門淋巴結(jié)腫大較輕，肺內(nèi)浸潤灶相對少見，常伴有其它部位淋巴結(jié)腫大。

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縱隔淋巴瘤，前縱隔腫塊，邊緣呈結(jié)節(jié)狀改變，其內(nèi)可見壞死，增強(qiáng)掃描實性部分明顯強(qiáng)化，病灶推擠大血管。

3.類癌：中央型多見，呈支氣管腔內(nèi)/外生長的結(jié)節(jié)或者腫塊，多靠近氣道分叉處，邊界清晰，淺分葉，常合并氣道狹窄、變形及梗阻改變，部分表現(xiàn)為較小的腔內(nèi)結(jié)節(jié)與較大腔外病灶的融合，及 「 冰山征 」；少有縱隔肺門淋巴結(jié)腫大。

圖片中央型肺類癌，MPR 重建腫瘤位于右主支氣管內(nèi)，累及上葉支氣管，呈 「 冰山征 」，瘤合并右中葉不張。

4.炎性假瘤：多位于下肺野，肺外周，鄰近胸膜或靠近葉間裂，常見平直征、桃尖征、腫塊內(nèi)走行自然的支氣管充氣征，平掃 CT 值常較低，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，CT 值常大于 100 HU。

圖片炎性假瘤，右下肺背段不規(guī)則團(tuán)片影, 病灶周邊散在斑片致密影, 增強(qiáng)后病灶明顯均勻強(qiáng)化，病灶邊緣平直，左側(cè)緣可見桃尖征。

作者 | 汪小二

內(nèi)容策劃 | 小雪球、彭龍

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