近年來，肱骨近端骨折已成為肩肘外科領(lǐng)域臨床研究的熱點問題，是骨科醫(yī)生十分有必要掌握的一種疾病。盡管絕大多數(shù)可以保守治療，但仍有10-15%的骨折需要手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式包括切開復(fù)位鋼板固定、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及關(guān)節(jié)置換等。今天早讀跟大家詳細講解其分型、診斷、治療及術(shù)后康復(fù)策略，值得學(xué)習(xí)借鑒！

（一）概述

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，通常波及外科頸、大小結(jié)節(jié)、解剖頸或肱骨頭，部分患者同時發(fā)生肱骨頭脫位，少數(shù)病例合并臂叢神經(jīng)損傷。

（二）分型

目前臨床上常用的是Neer分型（基于關(guān)節(jié)部分和大、小結(jié)節(jié)和肱骨干的位置關(guān)系，骨折塊的移位取決于附著肌肉韌帶組織的牽拉）：

1）一部分骨折：無移位的肱骨近端骨折，占所有的85%，常見于60歲以上的老年人，常是非手術(shù)治療。三角巾或石膏托懸吊；

2）二部分骨折：常見外科頸和大結(jié)節(jié)的撕脫骨折；

3）三部分骨折：常見為外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運，主張切開復(fù)位內(nèi)固定；

4）四部分骨折：軟組織損傷嚴(yán)重；血運破壞嚴(yán)重；肱骨頭壞死率大；手術(shù)并發(fā)癥多；功能恢復(fù)慢。

（三）臨床表現(xiàn)

患者肩部腫脹、疼痛、功能障礙，傷后24-48小時胸壁、上肢、肘關(guān)節(jié)和前臂可出現(xiàn)明顯的瘀血?？捎|及骨擦感。

常見骨折類型：

肱骨外科頸骨折  無移位型

外科頸骨折 外展型

外科頸骨折 內(nèi)收型

大結(jié)節(jié)骨折

（四）相關(guān)檢查

對肱骨近端骨折的評估應(yīng)明確骨折的部位及移位的程度，因此，準(zhǔn)確的影像學(xué)評估是至關(guān)重要的。

標(biāo)準(zhǔn)的肩胛前后位、側(cè)位和腋位可以從三個互相垂直的平面對骨折的情況進行評估。

（X線片）

對一些急性損傷的患者，因疼痛不能外展上臂，影響腋位片的拍攝，此時可以拍攝Velpeau腋位片，具體做法如下：患肢懸吊內(nèi)收，患者坐在或站在X線機旁，身體后傾20°-30°，膠片盒放在患肩正下方的桌沿處，X線從肩部上方通過肩關(guān)節(jié)垂直射向下方。該X線片對盂肱關(guān)節(jié)有放大作用，可用于鑒定前、后脫位。

（Velpeau腋位片）

CT三維重建也用于肱骨近端骨折的評估，CT對于骨折脫位關(guān)節(jié)盂骨折、大結(jié)節(jié)后移位、小結(jié)節(jié)前移位的評估非常有幫助，在慢性脫位評估時，CT對評估骨折的大小和關(guān)節(jié)盂繼發(fā)改變的程度尤其有幫助。

（CT三維重建）

MRI很少用于肱骨近端骨折的評估，但有助于了解相關(guān)的軟組織損傷情況和創(chuàng)傷后早期的肱骨頭壞死。

（五）診斷要點

（1）有明確的外傷史。

（2）傷后局部疼痛、腫脹，肩部外形異常，肩關(guān)節(jié)活動受限，有骨擦音或骨擦感。

（3）X線片或CT檢查明確骨折部位及移位情況。

（六）治療

肱骨近端骨折中有85%左右為輕度移位骨折，Neer分型中：一部分骨折常采取保守治療；二部分骨折中，部分外科頸骨折可以保守，大結(jié)節(jié)撕脫明顯移位的需手術(shù)治療；三、四部分骨折只要情況允許，應(yīng)盡可能手術(shù)治療。 

（1）非手術(shù)治療

適應(yīng)于無移位或輕度移位的肱骨近端骨折。對兒童和老人肱骨近端骨折，尤其合并骨質(zhì)疏松者，多數(shù)學(xué)者主張先行保守治療。治療的方法有閉合復(fù)位夾板外固定、三角巾懸吊、骨牽引、肩人字石膏固定、外展支架固定等。早期開始肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

（2）手術(shù)治療

適應(yīng)于有移位明顯的骨折。如無其他禁忌證，應(yīng)采取手術(shù)治療。

1）閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定術(shù)

閉合復(fù)位或利用鋼針撬撥復(fù)位，對肱骨頭血供干擾小，肱骨頭壞死率較低。骨折復(fù)位后可采用經(jīng)皮克氏針固定術(shù)或外固定架固定術(shù)，具有并發(fā)癥少、康復(fù)期短等優(yōu)點。

2）髓內(nèi)釘固定

肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘可增加骨內(nèi)固定物的接觸表面，從而減少骨小梁勞損。髓內(nèi)針固定肱骨近端骨折可分為單針固定和多針固定。

3）接骨板螺釘內(nèi)固定

肱骨近端鎖定接骨板固定是近年來肱骨近端骨折治療的一大進步。適用于骨質(zhì)疏松性骨折，且接骨板四周的縫合孔可穿過環(huán)扎鋼絲或縫合線，吸收旋轉(zhuǎn)肩袖的張力，從而保證復(fù)雜骨折的初始高穩(wěn)定性，以便早期活動。

4）人工肩關(guān)節(jié)置換

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工肱骨頭置換術(shù)在肱骨近端新鮮骨折中應(yīng)用指征是：

①老年肱骨頭粉碎性骨折；

②Neer四部分骨折并脫位；

③部分有骨質(zhì)疏松和小肱骨頭骨折片的老年三部分骨折并脫位；

④老年關(guān)節(jié)面骨折累及40%~50%；

⑤部分解剖頸骨折內(nèi)固定無法使用。

全肩關(guān)節(jié)置換適應(yīng)于骨折之前存在肩關(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)盂磨損或發(fā)育不良等以及其他適應(yīng)于肱骨頭置換術(shù)的骨折。

（七）護理要點

（1）行鋼板內(nèi)固定治療的患者，應(yīng)盡早指導(dǎo)患者功能鍛煉，以協(xié)助恢復(fù)肩關(guān)節(jié)有效生理功能。

（2）三期鍛煉法：術(shù)后第2d拔除引流管后即可開始功能鍛煉。

早期被動限制性鍛煉（術(shù)后2-10d）：患肢三角巾懸吊，行肩部靜力肌肉收縮，并輔助肩關(guān)節(jié)適量內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)及外展運動，每天4次，逐漸增加至15-20次。外展從10°開始，內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)從5°開始，每天增加5°-8°。

中期主動擴展運動（術(shù)后11-20d）：指導(dǎo)患者自主轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)及外展、上舉，然后健手握住患肢手腕行肩內(nèi)收、后伸來回緩慢運動,運動弧度由小至大，每日10-20次。

后期自主全方位運動（術(shù)后21d以后）：指導(dǎo)患者主動行肩關(guān)節(jié)各方運動，包括外展、內(nèi)收、前屈、后伸、上舉、環(huán)轉(zhuǎn)，每日數(shù)次，直至康復(fù)。

（八）功能鍛煉

早期可做握拳活動，要求每次用力握緊，盡量伸直，以防止上肢肌肉萎縮，練習(xí)腕、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，注意活動范圍不宜過大。1周后可增加聳肩練習(xí)。有少量骨痂生長時，可在無痛的前提下小范圍的練習(xí)肩關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)收，每日配合被動活動2-3次，并輔以揉、揉捏等輕手法按摩，紅外線照射局部理療。3周左右解除固定，加強肩部各方向活動，按摩手法適當(dāng)加重，并增加搓、搖晃、扳及抖動手法，以松解肩部粘連，至肩部功能恢復(fù)。