56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。

這一條的字面意思是說病家六七天沒有解大便了，還有身熱、頭痛的表現(xiàn)，最常見的情況是陽明病，所以考慮使用承氣湯系列來攻下。如果病家不大便、頭痛、身熱，同時小便是正常的，顏色不發(fā)黃，更不紅赤，說明這不是里證的陽明病，而是表證，應(yīng)該采用發(fā)汗的療法。發(fā)汗以后，還有明顯的頭痛，那么還有很大的可能會出現(xiàn)流鼻血，此時就不能再峻猛發(fā)汗了，只能用桂枝湯等緩和的汗法。

陽明病是里陽證，也就是體內(nèi)的陽性疾病，最常見的有兩類：一是發(fā)熱、汗出、不怕冷、怕熱明顯、脈洪滑的陽明外證，也就是白虎湯（知母、石膏、甘草、粳米）一類的方證；二是腹脹、腹痛、發(fā)熱、排便困難、脈沉有力的陽明腑證，這一類治療多采用大黃、芒硝、厚樸、枳實等藥物，也就是承氣湯證，包括大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實）、小承氣湯（大黃、厚樸、枳實）、調(diào)胃承氣湯（大黃、芒硝、甘草）等。

對于陽明腑證，也就是承氣湯證而言，因為胃腸里面存在瘀滯，胃腸不能通暢，所以就排便困難、排便周期長、大便硬；胃腸不能降下，那么體內(nèi)的濁氣垃圾就會長時間停留在體內(nèi)，濁氣上沖會導(dǎo)致頭痛、頭腦不清爽，甚至出現(xiàn)胡言亂語；體內(nèi)正氣盛實，想要排出胃腸瘀滯，正邪劇烈抗爭，所以身熱。因此病家表現(xiàn)出“不大便六七日，頭痛有熱”的時候，首先考慮使用承氣湯系列來攻下胃腸瘀滯。

病家出現(xiàn)陽明病的時候，體內(nèi)是實證，并且有熱，所以小便都會是發(fā)黃、甚至紅赤的，初期小便次數(shù)多，小便的量也多，這是因為火熱蒸迫津液外散，中后期津液逐漸虧虛，小便就會越來越少，但不管什么時間，顏色是發(fā)黃、紅赤的，肯定不會是正常的淡黃色，更不會像是里寒證那樣小便顏色白。因此通過小便顏色，可以判斷是熱證還是寒證。

正常的小便是淡淡的黃色，如果小便顏色發(fā)黃，甚至紅赤，這是熱證，再加上不大便、頭痛、身熱，可以斷定是陽明病了，就采用承氣湯治療。如果小便顏色正常，說明體內(nèi)是沒有火熱的，那就不是陽明病了，萬萬不可采用攻下的方法，但病家又有熱，說明還是陽性疾病，再加上有頭痛，說明還是表證，太陽病是表證，其典型表現(xiàn)是“脈浮，頭項強痛而惡寒”，明確指出有頭痛啊，所以通過小便顏色正?！懦餆嶙C、身熱——陽性病、頭痛——表證，可以得出這個病就是太陽病啊。

既然是太陽病了，就得考慮用汗法來解表驅(qū)邪。病家又是不解大便的，說明瘀滯重從而不夠通暢，那就只能是太陽傷寒證了，所以就得考慮用麻黃湯類方劑來打開腠理、通暢瘀滯。

使用麻黃湯類方劑發(fā)汗開表以后，體表腠理逐漸打開，病家大便通了，但還有頭痛，說明這不是腠理瘀滯閉塞導(dǎo)致的了，只能是氣上沖引起的，那就得考慮桂枝湯類方劑了，因為桂枝可以通達陽氣而減緩沖逆，麻黃發(fā)汗后津液可能不足，再有陽氣上沖，很可能會再出現(xiàn)鼻出血，病機是氣上沖，所以還是選擇桂枝湯類方劑。

這條挺有意思的，有五點需要多關(guān)注下：

其一，正常的小便是淡黃色，仲師會描述為“小便清”；里熱證的小便會發(fā)黃、甚至紅赤，仲師會說“小便赤”；寒證的小便就像水一樣，顏色白，不會微微發(fā)黃，仲師說“小便色白”——以小便的顏色來判斷寒熱。

其二，“不大便”可為里證，可為表證。

其三，本條的一開始是存在簡文的，“不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”，是省略了“小便赤”。

其四，前面32條分享的葛根湯證，大便是處在下利的狀態(tài)，那也是太陽病為主，本條也涉及到了太陽病，但又是“不大便”的狀態(tài)。一病而大便截然相反，并且表證而影響到了屬于里病的大便。

其五，小便清、不大便、頭痛、身熱，先用麻黃湯類治療，其后仍頭痛，再用桂枝湯類善后，此時多伴有衄。