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華圖康復(fù) 51篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號 呼吸是胸腹部高度和諧的過程。膈是吸氣的主要肌肉，負(fù)責(zé)所需容積的67%。肋間外肌主要在吸氣時活動，肋間內(nèi)肌沒那么有力，主要在呼氣時起作用隨著胸廓垂直徑、橫徑和前后徑的增加，胸膜腔的容積增加，結(jié)果胸膜腔內(nèi)壓力下降，使肺吸入空氣。 當(dāng)呼氣時，膈肌放松向上運動，同時在重力作用下肋骨下降，胸腔前后和左右徑變小，胸腔容積變小，肺排出氣體。吸氣時，最下部的肋固定，膈肌的收縮向下牽拉中心腱。在這一運動中，膈肌的彎曲仍然存在；其頂向下并稍向前運動，幾乎與原來位置平行。 由于腹壁的擴(kuò)展性使腹腔臟器可發(fā)生相應(yīng)的向下移位，但這種擴(kuò)展性有限，中心腱的下移很快被腹腔臟器抑制，然后以此為固定點。 膈肌繼續(xù)收縮，使第2至第10對肋上提，肋的內(nèi)側(cè)面上提，由此增加了胸廓的左右徑，這種效果在下位肋(7~10肋)最明顯。肋椎關(guān)節(jié)的運動使肋骨前端升高,這推動胸骨體和上部的肋向前移動，這種運動增加了胸腔前后徑。 膈肌下降與腹壁前突(腹式呼吸)和肋上提(胸式呼吸)之間的平衡，隨著不同個體及呼吸深度而異。在女性，胸式呼吸常較明顯，但在深吸氣時，兩性的胸式呼吸均加強(qiáng)。 平靜呼吸時膈的移動幅度約1.5cm，深呼吸時,最大運動范圍可達(dá)6~10cm。膈的水平不僅受呼吸時相和深度的影響，而且也受胃腸的膨脹度和肝的大小的影響。放射圖像顯示膈在胸腔內(nèi)的高度因姿勢而有重大的變化。仰臥時膈的位置最高，在正常呼吸中，仰臥位時呼吸幅度最大。 直立時膈下降，其運動幅度變小。坐位時膈頂較低，呼吸幅度最小。身體水平側(cè)臥，兩側(cè)膈肌活動不一樣。側(cè)臥上半側(cè)部分下降，甚至低于坐位時的水平，呼吸時活動度很小。下半側(cè)部分升高，甚至高于仰臥時的水平，其呼吸幅度也相當(dāng)大。通過改變姿勢，能引起膈肌水平的變化，可以解釋呼吸困難的病人為什么在坐直時最舒服且呼吸最輕松。肋間肌的主要作用是加強(qiáng)胸壁，防止在吸氣中當(dāng)膈肌下降時出現(xiàn)矛盾性運動。 高位脊髓損傷后，當(dāng)整個軀干肌呈弛緩性癱瘓，而只有膈肌仍保持功能時，這矛盾最明顯。一個肺活量為4.5L左右的健康成人，其中3L是由于膈呼吸運動引起的；脊髓高位損傷后，盡管膈繼續(xù)作最大幅度的運動,肺活量也降為300ml。這是由于膈下降時松弛的胸壁反而內(nèi)陷，使得2.7L丟失。隨著時間的推移(常為數(shù)周)，麻痹變?yōu)榀d攣，加固了胸壁，肺活量上升至膈肌限度的約3L水平。 脊髓高位損傷也顯示了腹肌在吸氣和呼氣中的作用，腹肌是人類主動呼氣的主要肌肉。 在高位脊髓麻痹的弛緩期，呼氣中的膈肌能夠回到胸腔的機(jī)制是肺和胸壁的被動回縮及腹腔臟器的重量。后者更重要，而且只有當(dāng)患者躺著時才發(fā)揮作用。如果他們坐著或直立，就不能呼吸。這樣的病人可用彈性繃帶捆綁腹部以幫助其呼吸。相反，當(dāng)麻痹變成痙攣，堅硬的腹壁就對抗吸氣。 腹部在呼吸中的作用常被低估。例如，假如腹前外側(cè)壁是由鋼構(gòu)成的，將骨盆緣牢牢地連到肋緣，呼吸將變?yōu)椴豢赡堋?/span>膈肌因為腹腔內(nèi)容物不能壓縮而不能下降，肋因至骨盆的連接不能擴(kuò)張而無法升高。 在正常呼吸中，當(dāng)膈肌收縮時腹部放松。通過緊收腹部可阻止這一運動過程，如仰臥挺胸大口吸氣時寸，腹腔內(nèi)容物將膈肌中心腱固定，膈肌收縮胸廓上提，這是肋與骨盆緣之間間隙增大的一種調(diào)節(jié)方式。在睡眠中，當(dāng)咽肌放松，上呼吸道阻力升高時，呼吸肌仍必需工作。 現(xiàn)在認(rèn)為，某些人特別是肥胖者，在睡眠中的這種放松可導(dǎo)致周期性的呼吸暫停及嚴(yán)重的缺氧。這部分咽部肌肉在清醒時有十分重要的呼吸作用。人們在正常生活中很少感到呼吸肌的疲勞，但當(dāng)呼吸肌負(fù)荷過重時，就像患阻塞性肺病時，它們確實會疲勞。  呼吸訓(xùn)練的目的在于改善換氣；改善肺部、胸部的彈性；維持和增大胸廓的活動度；強(qiáng)化呼吸機(jī)、改善呼吸的協(xié)調(diào)性；緩解胸部的緊張；增強(qiáng)患者的體質(zhì)。 適應(yīng)癥:適用于病情穩(wěn)定的肺部疾病患者。 也稱為支氣管引流，使患病的肺部處于高位，引流支氣管開口向下，利用重力原理，使肺和支氣管內(nèi)分泌物順體位引流至支氣管而被咳出。 ①緩緩呼氣，同時上身向前傾； ②咳嗽時將腹肌收縮，腹壁內(nèi)收，一次吸氣，連續(xù)咳三聲；③停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼盡； ④再緩慢吸氣，或平靜呼吸片刻，準(zhǔn)備再次咳嗽。如深吸氣可能誘發(fā)咳嗽，可試分次吸氣，勿使肺泡充分充氣，增加咳嗽效率。 全身運動鍛煉包括以上肢為主的運動，以及下肢為主的運動。全身鍛煉可增加機(jī)體活動量和心肺功能負(fù)荷，增加活動耐力。 慢阻肺患者呼吸淺速，若有膈肌疲勞可出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸， 這些呼吸模式異?？山档屯饴?。腹式呼吸、縮唇呼氣和我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的氣功鍛煉可以改善慢阻肺患者呼吸模式，提高呼吸效率。 觀察發(fā)現(xiàn)慢阻肺緩解期患者進(jìn)行松靜內(nèi)養(yǎng)功鍛煉四個月，這些患者運動時呼吸形態(tài)改善，負(fù)荷呼吸時胸腹矛盾呼吸減輕。 腹式呼吸 (1)目的：協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動，盡可能減少肋間肌和輔助呼吸肌的活動。慢阻肺患者膈肌下移、收縮效率減低以及氣道阻力增加和胸肺有效順應(yīng)性減低往往動員輔助呼吸肌參與呼吸過程。 即使在安靜情況下，呼吸常常以上胸廓活動為主，呼吸淺速。這種以胸式呼吸為主的表淺呼吸使泡通氣比例降低，又易引起呼吸肌疲勞，并增加耗氧量。 通過腹式呼吸鍛煉，使膈肌和腹肌協(xié)調(diào)運動，呼氣時腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓升高而上抬，增加呼氣潮氣量；吸氣時膈肌收縮下降，腹肌松弛，增加吸氣量。盡量使肋間肌、輔助呼吸肌保持松弛休息狀態(tài)，減少氧消耗。 (2)監(jiān)測指標(biāo)：滿意的腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣量，降低呼吸功耗，使呼吸困難癥狀減輕，換氣功能改善。 (3)鍛煉方法：鍛煉前應(yīng)深入講解與呼吸運動有關(guān)的解剖、生理和呼吸動力等基本常識，聯(lián)系肺疾病的病理生理，說明腹式呼吸鍛煉的意義、目的和要求。 根據(jù)病情，鍛煉時可取臥位、半臥位或坐位。初學(xué)時以半臥位為容易。如取臥位或半臥位時，兩膝下可墊小枕，使半曲，從而使腹肌松弛。 將左、右手分別按放上腹部和前胸部，以便于檢測胸腹呼吸運動情況。全身肌肉放松，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，呼吸要緩、細(xì)、勻。吸氣時可見上腹部鼓起，呼氣時內(nèi)收。 患者通過手感，了解胸腹活動是否符合要求，注意糾正。鍛煉初期醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在場，先作示范指導(dǎo)，日2次，每次10~15min。熟練后增加次數(shù)和時間，并在坐位或立位隨時進(jìn)行鍛煉，力求最后養(yǎng)成自覺的呼吸習(xí)慣形式。 縮唇呼氣 (1)目的：提高呼氣時氣道外口內(nèi)壓，使等壓點向下游段較大氣道轉(zhuǎn)移，防止小氣道過早閉合。在慢阻患者，由于氣道阻力增加，呼氣時胸內(nèi)壓上升，小氣道內(nèi)壓力低于胸內(nèi)壓，使管腔受擠壓而狹窄陷閉，引起泡氣滯留和呼氣量減少。 縮唇呼氣增加呼氣阻力，減少呼吸道內(nèi)壓力遞減梯度，使等壓點移向中央氣道，使小氣道保持較大的腔內(nèi)壓，防止呼氣時小氣道陷閉以利肺泡氣排出，促進(jìn)肺泡換氣，改善缺氧及二氧化碳潴留。 (2)監(jiān)測指標(biāo)：慢阻肺患者采用縮唇程度由患者自行選擇調(diào)整?？s唇口形太小，呼氣阻力過大，呼氣費力，呼氣時間延長，呼出氣量可能減少，患者也難以忍受；縮唇口形太大，則不能達(dá)到防止小氣道陷閉的目的。 縮唇大小和呼氣流量，以能使距離口唇15-20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度?？s唇呼氣可與腹式呼吸結(jié)合起來鍛煉。 全身性呼吸體操鍛煉 在腹式呼吸練習(xí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等體操運動，可起到進(jìn)一步改善肺功能和增強(qiáng)體力的作用。 1 呼吸肌肌力鍛煉 (1)目的：通過鍛煉增加吸氣肌和呼氣肌的力量。呼吸肌同身體其他部位肌肉一樣，肌力鍛煉可以引起肌絲和肌纖維數(shù)量增多，供應(yīng)肌纖維的毛細(xì)血管數(shù)量增多，肌肉蛋白質(zhì)合成增加而分解減少，結(jié)果肌纖維增粗，使肌肉收縮力量增強(qiáng)。 (2)鍛煉方法：鍛煉裝置多屬吸氣或吸呼二相通氣阻力器， 有以下幾種類型： ①非線性阻力呼吸器，優(yōu)點是體積小、攜帶方便、價格便宜；缺點是阻力負(fù)荷的調(diào)節(jié)較粗略，影響鍛煉強(qiáng)度。 ②閾值壓力負(fù)荷裝置，只有達(dá)到一定的壓力后才能開始吸氣，與非線性阻力呼吸器相比壓力負(fù)荷易于調(diào)節(jié)，且較穩(wěn)定。中山醫(yī)院報告慢阻肺患者進(jìn)行閾壓力負(fù)荷吸氣肌鍛煉可增加呼吸肌肌力。 ③耙流量阻力裝置，通過調(diào)整吸氣壓力以達(dá)到一定吸氣流量來確定壓力負(fù)荷，使用也較方便。各種裝置使用時，患者加鼻夾，用口呼吸。鍛煉時間一般每次5-20min，每日2-3次，可在靜息通氣或通氣條件下進(jìn)行。 (3)監(jiān)測指標(biāo)：其效果可以用最大吸氣口腔壓反映。最大吸氣壓反映了吸氣肌最大收縮后引起的口腔負(fù)壓變化，代表整個吸氣肌群包括膈肌、肋間肌和輔助呼吸肌的功能。最大呼氣壓是評價呼氣肌功能的指標(biāo)，與評價患者的咳嗽及排痰能力有關(guān)。 另外，還可用跨膈壓反映膈肌的收縮力，但需行食管插管測壓，使臨床應(yīng)用受到限制。 2 呼吸肌耐力鍛煉 (1)目的：增加呼吸肌耐力，提高呼吸肌抗疲勞能力。肌力鍛煉主要影響快收縮糖酵解纖維，而耐力鍛煉則影響慢收縮氧化纖維。耐力鍛煉引起肌肉線粒體數(shù)量增加、體積增大，氧化酶增加，并增強(qiáng)肌肉的血液循環(huán)和氧化代謝，并使快收縮糖酵解纖 維轉(zhuǎn)變?yōu)槁湛s氧化纖維。 (2)鍛煉方法：耐力鍛煉不同于肌力鍛煉，應(yīng)以增加通氣量作為呼吸肌的負(fù)荷。如C02過度通氣鍛煉采用主動深快呼吸法，呼吸頻率達(dá)30-60/min。為防止通氣增加時動脈和肺泡氣CO2分壓下降，需要較復(fù)雜的部分重復(fù)呼吸通路裝置。 每天鍛煉最少20min，鍛煉次數(shù)可適當(dāng)增加。當(dāng)然，用于鍛煉呼吸肌肌力的裝置也在一定程度上增加呼吸肌耐力，也可用作呼吸肌耐力鍛煉。 (3)監(jiān)測指標(biāo)：呼吸肌耐力指標(biāo)有最大自主通氣量、最大維持通氣量（MSVC)、最大維持吸氣壓（SIPM)、膈肌張力-時間指數(shù)等。 氣功如松靜內(nèi)養(yǎng)功要求調(diào)身、調(diào)心和調(diào)息。調(diào)身要求全身放松。調(diào)心要求摒棄雜念，擺脫焦慮、抑郁的情緒。調(diào)息要求腹式呼吸，深長細(xì)勻。氣功對肺功能康復(fù)和心理康復(fù)有一定的作用。 舒緩的音樂可以通過對大腦邊緣系統(tǒng)的影響， 起到調(diào)節(jié)心境，穩(wěn)定情緒，放松全身的作用。音樂與其他松弛療法聯(lián)合使用，可起到協(xié)同作用。當(dāng)代美國沉思樂是最常用的松弛音樂。它使用三到七種音調(diào)，旋律一步步地發(fā)展，節(jié)拍與呼吸頻率一致，溫和、圓潤、輕柔、飄逸，沒有急速的節(jié)奏變化。 在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下通過肌肉關(guān)節(jié)的運動或通過暗示，使患者消除緊張和恐懼。
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