作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 伍俊妍

脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，下文特指非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是目前世界上最常見的肝臟疾病，全球范圍內(nèi)的人群患病率大約25%，即每四個(gè)人中就有一個(gè)人患有非酒精性脂肪肝。

雖說脂肪肝是可逆性病變，早期診斷，早期治療，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕體重，避免熬夜，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，輕度脂肪肝是可以逆轉(zhuǎn)的，但要長期堅(jiān)持做到以上這些，往往很多人做不到，這就為何跟“脂肪肝”說拜拜不容易。

目前尚無治療脂肪肝的特效藥物，國內(nèi)外指南也未推薦用于非酒精性單純性脂肪肝常規(guī)治療的保肝藥物，但是對(duì)于非酒精性脂肪性肝炎，就要積極進(jìn)行干預(yù)了，因?yàn)榉蔷凭灾拘愿窝赘菀走M(jìn)展為肝纖維化和肝硬化。

研究表明：發(fā)達(dá)國家普通成人非酒精性脂肪肝患病率高達(dá) 20%~33%，其中10%~15%為非酒精性脂肪性肝炎，10 年內(nèi)非酒精性脂肪性肝炎的15%~25% 進(jìn)展為肝硬化，其中 30%~40% 死于肝癌、肝衰和移植肝復(fù)發(fā)；肥胖者的單純性脂肪肝，非酒精性脂肪肝炎和肝硬化發(fā)生率更高。

非酒精性脂肪性肝炎是指符合脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的升高或者肝臟病理檢查提示肝臟的炎癥，臨床可表現(xiàn)全身乏力、腹脹、食欲減退、肝區(qū)隱痛、腹部不適以及其他消化道癥狀，這時(shí)千萬不可置之不理，因?yàn)樘崾究赡艹霈F(xiàn)肝細(xì)胞損傷和炎癥，導(dǎo)致肝疾病的進(jìn)展，這時(shí)可以選擇性一些護(hù)肝降酶的藥物，包括多烯磷脂膽堿，還原性谷胱甘肽，水飛薊素、雙環(huán)醇、硫普羅寧、復(fù)方甘草酸苷等藥物。維生素 E、乙酰半胱氨酸具有抗氧化作用，可緩解脂質(zhì)氧化引起的肝組織損害，可用于脂肪肝炎的治療。

中醫(yī)治療需辨證施治，常見的證型有肝郁脾虛證、痰濁內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證等。肝郁脾虛證治宜疏肝健脾，方選逍遙散加減，中成藥有逍遙丸、加味逍遙丸、護(hù)肝片。痰濁內(nèi)阻證治宜健脾益氣，化痰祛濕，方選二陳湯加減，中成藥有血脂康膠囊、強(qiáng)肝膠囊等。濕熱蘊(yùn)結(jié)證治宜清熱利濕，方選茵陳藁湯加減，中成藥有茵梔黃顆粒、當(dāng)飛利肝寧膠囊、清肝利膽口服液、利肝隆顆粒等。痰瘀互結(jié)證治宜活血化瘀、祛痰散結(jié)，方選膈下逐瘀湯和二陳湯加減，中成藥有鱉甲煎丸、扶正化瘀膠囊、大黃蟄蟲丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等。

中醫(yī)特色治療包括針刺療法、腹部推拿療法、穴位敷貼療法、針灸、穴位埋線等。

理想的脂肪肝治療不僅應(yīng)減少肝脂肪變性和肝損傷，還應(yīng)改善與脂肪肝密切相關(guān)的代謝異常及心血管風(fēng)險(xiǎn)。脂肪肝多有合并其他疾病，尤其是代謝綜合征，如高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、肥胖等，應(yīng)積極治療這些疾病，可減輕因“附加打擊”而導(dǎo)致肝臟炎癥和肝纖維化。2020年3月，國際專家組成的專家小組在Gastroenterology發(fā)布聲明，提出以新命名“代謝相關(guān)脂肪性肝病”取代非酒精性脂肪肝術(shù)語。

高血壓可選血管緊張素酶抑制劑(ACEI，普利類藥物)或血管緊張素受體抑制劑(ARB，沙坦類藥物)作為一線治療，因?yàn)檫@類藥物在降壓同時(shí)有改善糖脂代謝作用。

高膽固醇血癥，應(yīng)使用他汀類藥物(如普伐他汀或匹伐他汀)， omega-3多不飽和脂肪酸可作為脂肪肝患者伴有高甘油三酯血的一線治療藥物，必要時(shí)可服用降脂作用更強(qiáng)的貝特類藥物，如非諾貝特。

降糖藥物宜選具有改善胰島素抵抗的藥物，如吡格列酮，吡格列酮屬于胰島素增敏劑，可以改善胰島素抵抗，促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化和脂肪酸的氧化，改善肝臟脂質(zhì)沉積；二甲雙胍即可改善胰島素抵抗，也可降低體重，同樣，GLP-1（如利拉魯肽）、SGLT-2（如達(dá)格列凈）也是脂肪肝患者的優(yōu)選藥物，尤其適合于合并肥胖或超重的患者。

脂肪肝與高尿酸血癥關(guān)系密切，并互為影響，高尿酸血癥既可選擇抑制尿酸合成的藥物（如非布司他、別嘌醇），也可選擇促進(jìn)尿酸排泄的藥物（如苯溴馬隆）進(jìn)行降尿酸治療。

不論如何，生活方式干預(yù)，包括飲食、減重和結(jié)構(gòu)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)，仍然是脂肪肝的一線和基礎(chǔ)治療手段，以下逸仙藥師為大家介紹：

1、運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)對(duì)于非酒精性脂肪肝及其它代謝疾病患者的有益作用是毋庸置疑的，對(duì)于普通成年人而言，體力活動(dòng)指南建議每天進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周至少5天（總量≥150分鐘/周）或每天進(jìn)行至少20分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周至少3天（總量≥75分鐘/周）。此外，推薦每周進(jìn)行2-3天的抗阻運(yùn)動(dòng)和2天以上的柔韌性運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好選擇在下午或者晚上，最佳時(shí)間晚飯后45分鐘，進(jìn)行中等量的有氧運(yùn)動(dòng)，如跑步、快走、健身操、游泳等才能達(dá)到促進(jìn)脂肪代謝的效果。

2、飲食、行為糾正方面的治療

糾正飲食不規(guī)律，高糖、高脂肪、高熱量飲食等不良行為；提高蛋白質(zhì)的質(zhì)和量，攝入適量碳水化合物，補(bǔ)充充足的維生素和礦物質(zhì)，增加膳食纖維攝入，但不能只吃素。干預(yù)的總體目標(biāo)是通過低熱量飲食（每日減少500-1000kcal熱量攝入）以達(dá)到體重的逐漸減輕（最多1kg/周）。低碳水飲食、低脂飲食和地中海飲食值得推薦，尤其是地中海飲食已被證實(shí)具有心血管疾病一級(jí)預(yù)防的效果。此外，近期的一項(xiàng)薈萃分析顯示經(jīng)常喝咖啡可能降低脂肪肝和肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。

3、降低體重

超體重和肥胖者與脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，降低體重對(duì)脂肪胺可帶來獲益。但在脂肪肝人群中，仍有40.8%不合并肥胖，19.2%的人BMI未達(dá)到超重標(biāo)準(zhǔn)，稱為瘦型脂肪肝。瘦型脂肪肝患者盡管BMI不高，但常有內(nèi)臟性肥胖、肌少癥和近期體重增加。在多個(gè)國家和人種中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于瘦型脂肪肝患者，生活方式干預(yù)和體重減輕同樣可以有效緩解脂肪肝。

總之，逆轉(zhuǎn)脂肪肝需要時(shí)間，最重要的是堅(jiān)定信念，正視自己，不久坐，多運(yùn)動(dòng)，減腰圍，低糖低脂低熱量飲食，避免熬夜，禁止飲酒。