不論是否使用他汀類治療，生活方式的改變都至關(guān)重要，他汀類藥物仍然是主要治療藥物。

隨著人類的進(jìn)化，久坐不動(dòng)、飲食過(guò)多、體力勞動(dòng)減少、精神壓力大等因素造成膽固醇也越來(lái)越高。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC.21）上，專家建議：在當(dāng)今世界，應(yīng)鼓勵(lì)所有個(gè)體采用非藥物干預(yù)來(lái)降低低密度脂蛋白（LDL），以此減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），提高人類生活質(zhì)量和平均年齡！

保持正常體重、正常血糖水平、減少單糖和精制碳水化合物的攝入量、增加體力活動(dòng)可以改善血脂水平，并帶來(lái)其他健康的獲益。

飲食習(xí)慣的改變將可以改善血脂：

每天1份堅(jiān)果→↓ LDL 5mg/dL

用植物蛋白代替肉類蛋白（30g/天）→↓ 5%-10% LDL

DASH飲食（高血壓防治飲食）相較于普通飲食→↓ LDL 10mg/dL

減少簡(jiǎn)單精致碳水化合物、減少含糖飲料、避免過(guò)量飲酒、增加膳食纖維攝入、增加omega-3的攝入→↓ 甘油三酯（TG）

2012年一項(xiàng)發(fā)表在circulation雜志的研究對(duì)來(lái)自40個(gè)國(guó)家將近32000名平均年齡為66.5歲的個(gè)體進(jìn)行了相關(guān)研究。

結(jié)果顯示，健康飲食的個(gè)體患心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了35%；心臟病發(fā)作比例降低了14%；充血性心力衰竭降低了28%；中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降低了19%。

大型流調(diào)表明，約40%的冠心病患者膽固醇水平為200mg/dL，遠(yuǎn)高于正常水平。而LDL的降低能夠有效降低心血管事件的發(fā)生概率。

2010年發(fā)表在lancet雜志上的一項(xiàng)膽固醇治療試驗(yàn)匯總（CTTC）發(fā)現(xiàn)，在基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平約為3.4mmol/L（131.5mg/dL）的患者中，經(jīng)他汀類藥物治療后，LDL-C每降低1mmol/L（38.7mg/dL），主要心血管事件減少20%-25%。

這個(gè)研究不僅為L(zhǎng)DL與ASCVD的關(guān)系密切提供了確鑿證據(jù)，也證明了他汀類藥物仍是治療基石。

2018年美國(guó)發(fā)布的膽固醇管理指南，將改善生活方式作為二級(jí)預(yù)防的首條。

圖1 改善生活方式為二級(jí)預(yù)防的首條。

指南沿用了高、中、低降脂強(qiáng)度分類方法，基于LDL-C降低程度，將每日劑量降低LDL-C≥50%的治療定義為高強(qiáng)度他汀治療；每日劑量降低LDL-C 30%-49%的治療定義為中強(qiáng)度他汀治療；每日劑量降低LDL-C＜30%的治療定義為低強(qiáng)度他汀治療。

他汀類藥物如何聯(lián)合用藥？

然而，有研究結(jié)果表明，在接受高強(qiáng)度他汀治療的參與者中，40%的患者沒(méi)有達(dá)到LDL-C目標(biāo)70mg/dL。為此，2015年的IMPROVE IT研究進(jìn)行了依折麥布聯(lián)合他汀治療的研究。結(jié)果表明，依折麥步聯(lián)合他汀用藥降低LDL至53mg/dL，較他汀單獨(dú)用藥效果好。

圖2 依折麥步聯(lián)合他汀用藥較他汀單獨(dú)用藥效果好

2017年的FOURIER研究使用依洛尤單抗聯(lián)合他汀類藥物為ASCVD患者進(jìn)行治療。結(jié)果顯示48周時(shí)，依洛尤單抗較他汀藥物聯(lián)合安慰劑組降低了LDL-C 59%，由基線的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至30mg/dL（0.78 mmol/L）。

圖3 依洛尤單抗較他汀藥物聯(lián)合安慰劑組降低了LDL-C 59%

2017年的ODYSSEY OUTCOMES研究使用的阿利西尤單抗聯(lián)合他汀類藥物為ASCVD患者進(jìn)行治療。

結(jié)果顯示，阿利西尤單抗可顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，即至首次發(fā)生主要不良心血管事件[MACE，包括冠心?。–HD）死亡、非致死性心肌梗死（MI）、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛（UA）]的時(shí)間（HR 0.85，95%CI：0.78，0.93；p=0.0003）。

LDL-C由基線的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至40mg/dL（0.78mmol/L）。

圖4 阿利西尤單抗可顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

2014年有研究將前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9抑制劑（PCSK9i）阿托伐他汀治療，結(jié)果顯示LDL較基礎(chǔ)治療降低60%。

圖5 阿托伐他汀治療，LDL較基礎(chǔ)治療降低60%

PCSK9i的效果還不止于LDL的降低。FOURIER研究的進(jìn)一步研究表明，PCSK9i治療對(duì)冠心?。–AD）患者治療效果更好。并且有研究表明，PCSK9i在周?chē)芗膊≈?，也能取得更好的獲益。

臨床上許多患者因他汀類藥物的副作用而拒絕用藥治療，那么他汀類藥物的副作用真的如此高嗎？

一項(xiàng)雙盲、三組、單人交叉臨床研究納入因治療開(kāi)始后2周內(nèi)發(fā)生副作用而停用他汀類藥物的患者。

患者接受了4瓶20mg劑量的阿托伐他汀、4瓶安慰劑和4瓶空瓶；每個(gè)瓶子將被隨機(jī)使用1個(gè)月?；颊呤褂弥悄苁謾C(jī)應(yīng)用程序每天報(bào)告癥狀強(qiáng)度，癥狀評(píng)分從0（沒(méi)有癥狀）到100（最糟糕的想象癥狀）。

研究結(jié)果顯示，安慰劑給患者帶來(lái)的不良反應(yīng)與他汀類藥物類似。研究結(jié)束后，有50%的患者能夠重新使用他汀類藥物。

圖6 患者報(bào)告的癥狀強(qiáng)度

2016年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）撤銷(xiāo)了貝特類和煙酸類藥物與他汀類藥物聯(lián)合治療高膽固醇的批準(zhǔn)。

在最大耐受量的他汀類藥物治療中加入貝美酮酸，可降低約18% LDL-C；加入貝美酮酸及伊澤替米貝聯(lián)合用藥時(shí)，可降低38% LDL-C。

對(duì)伴有高甘油三酯的急性腦血管病或2型糖尿病患者，在最大耐受量的他汀類藥物治療中加入二十碳五烯酸乙酯（Icosapent Ethyl），可降低MACE。

小結(jié)：

不論是否使用他汀類治療，生活方式的改變都至關(guān)重要

2021年3月15日-17日，

第70屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)（ACC.21）

于線上召開(kāi)。

又快又準(zhǔn)，

直擊ACC.21會(huì)議內(nèi)容，

“ACC會(huì)議最前線”專區(qū)來(lái)了！