麻黃類方之麻黃升麻湯（扶陽(yáng)法18）

□ 趙杰     山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

　　《傷寒論》第357條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。

　　麻黃升麻湯在經(jīng)方中的存在頗有迷惑性，其本為麻黃類方，卻又現(xiàn)于厥陰病篇，歷代倡其“非仲景方”者不在少數(shù)。如何理解麻黃升麻湯，要從《傷寒雜病論》本身的脈絡(luò)講起。

　　張仲景《傷寒雜病論》原包含傷寒和雜病兩個(gè)部分，而傷寒居主要部分，歷經(jīng)后世多次編纂，雜病部分出而改名《金匱要略》。傷寒本為急性熱性傳染病的總稱，故范圍很廣，西漢以前多稱熱病，又有溫病、天行、時(shí)氣等說法，含義并同，唯傷寒一名西漢后已經(jīng)流行，并成為當(dāng)時(shí)知識(shí)分子口中的雅詞，“太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”一條成為后世寒溫分化的重要據(jù)點(diǎn)。

　　《傷寒論》本為傳染性疾病而設(shè)，其六經(jīng)辨證涉及急性傳染?。ǜ腥拘约膊。陌l(fā)病到休克的診斷、鑒別以及治療的全過程，從這個(gè)角度去理解厥陰病篇，就會(huì)發(fā)現(xiàn)厥陰病篇實(shí)論述了休克的診斷、鑒別診斷及治療，以及急性彌散性血管內(nèi)凝血的經(jīng)方方案等內(nèi)容，而在此框架下認(rèn)知麻黃升麻湯會(huì)對(duì)《傷寒論》的全局有比較完整的理解。

　　從傳染病病程角度講，厥陰病篇治療的是“傷寒”末期，即急性傳染病或感染性疾病末期進(jìn)展成休克或彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，死癥非獨(dú)少陰病有，厥陰病更多。從六經(jīng)傳變角度而言，少陰病與厥陰病為感染進(jìn)展至末期的階段，少陰病亦可進(jìn)展為厥陰病，即經(jīng)汗吐下后的失液性休克，陽(yáng)明病亦可直接發(fā)展為厥陰病，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的感染性休克。

　　厥陰病篇主要論述厥，即手足逆冷，往往是疾病發(fā)展至末期休克的表現(xiàn)。同時(shí)也論述了厥證的鑒別診斷，如烏梅丸證的蛔厥是由于蛔蟲活動(dòng)導(dǎo)致的疼痛性休克；當(dāng)歸四逆湯證的厥是血虛寒厥；吳茱萸湯證的厥是筋膜、平滑肌痙攣導(dǎo)致的；四逆湯、通脈四逆湯證的寒厥多為嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉以及大量出汗以后導(dǎo)致的以脈微弱或脈沉伏不出、四肢厥冷為主要特征的失液性休克；白虎湯證的熱厥多為全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的熱休克；白頭翁湯證的厥是類似細(xì)菌性痢疾導(dǎo)致的感染性休克；麻黃升麻湯證的厥是急性彌散性血管內(nèi)凝血的寒熱錯(cuò)雜之厥。同時(shí)，張仲景提出“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應(yīng)下之”的治法，臨床實(shí)踐證明，適時(shí)應(yīng)用下法，可以促進(jìn)內(nèi)毒素排出，減輕感染，這樣的治法在少陰病篇亦有論述，即“少陰急下證”。

　　從麻黃升麻湯的處方結(jié)構(gòu)上看，包含了以下組合：麻黃、桂枝治太陽(yáng)?。皇?、知母治陽(yáng)明?。稽S芩、白芍治少陽(yáng)病；白術(shù)、干姜、炙甘草、茯苓為干姜苓術(shù)湯，治太陰??；玉竹為強(qiáng)心藥，治療心衰；天冬起抗炎作用；升麻為解毒藥，具有抗感染、抗炎作用；當(dāng)歸為養(yǎng)血藥，同時(shí)起到抗凝、抗炎作用。

　　感染性疾病大下之后，水分大量丟失，導(dǎo)致血容量不足，容易誘發(fā)低血容量性休克，而嚴(yán)重的感染又可引起感染性休克。休克早期，回心血流量減少，心輸出量不足，同時(shí)機(jī)體為保持心、腦等重要器官的血流供應(yīng)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺等收縮血管物質(zhì)釋放增加，使毛細(xì)血管后微靜脈、小靜脈收縮，有助于維持回心血流量，實(shí)現(xiàn)“自身輸血”。兒茶酚胺釋放也能使心肌收縮增強(qiáng)，心輸出量增加。與此同時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，腎小管對(duì)鈉、水重吸收增加，使血容量增加，有助于維持動(dòng)脈血壓。微循環(huán)處于“多灌少流”。于是，廣泛性的血管痙攣致使寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至。

　　感染性休克進(jìn)展時(shí)，大量血液瘀積在毛細(xì)血管中，嚴(yán)重感染導(dǎo)致毛細(xì)血管壁通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血漿黏稠度增加，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，臨床上可出現(xiàn)典型休克癥狀，而休克晚期促使彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，微循環(huán)處于“不灌不流”的狀態(tài)。休克進(jìn)展會(huì)造成全身主要器官功能不全甚至多器官功能衰竭，唾膿血為肺淤血、肺出血的表現(xiàn)，泄利不止為腸道嚴(yán)重感染的癥狀。張仲景在此條文中描述了休克時(shí)急性心功能不全、急性肺功能不全及胃腸功能的改變，還可伴有急性腎功能不全及腦功能障礙。

　　在治療上，張仲景以麻黃抗休克，麻黃主要成分麻黃堿有擬腎上腺樣作用，麻黃配伍桂枝則起到血管活性藥物的作用，可維持血壓；升麻為解毒藥，用以抗感染、抗炎；以石膏、知母、黃芩、白芍、天門冬等抑制炎癥反應(yīng)；以桂枝配伍玉竹強(qiáng)心，治療心衰；以桂枝配伍當(dāng)歸抗凝，改善微循環(huán)灌注，緩解多器官功能不全；以干姜、茯苓、白術(shù)、炙甘草改善由于有效循環(huán)減少引起的胃腸道缺血缺氧，防止繼發(fā)淤血、出血及微血栓形成。

　　從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來理解、注解麻黃升麻湯時(shí)，才越發(fā)感慨張仲景之高明。麻黃升麻湯是張仲景治療感染性疾病發(fā)展至休克、彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)的一張底牌，其出現(xiàn)在厥陰病篇中的意義即在于此。張仲景在《傷寒論序》中悲嘆道：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！睎|漢末年，氣溫驟降，戰(zhàn)亂頻發(fā)，瘟疫橫行，根據(jù)張仲景的描述，可知其家族感染傳染病死亡率之高，溫病學(xué)也在這場(chǎng)中醫(yī)與瘟疫的較量中完成理論探索和構(gòu)建。

　　持續(xù)的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致凝血功能紊亂，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)激發(fā)纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)，又會(huì)導(dǎo)致出血，高凝狀態(tài)即熱入營(yíng)分，凝血因子耗竭繼發(fā)低凝出血即熱入血分，這是溫病學(xué)對(duì)感染性疾病末期的描述方式。由此可見，傷寒與溫病并非割裂開的，《傷寒論》本就為傳染病而設(shè)，溫病也并非獨(dú)立于傷寒而存在。雖由于定義的模糊性，為“寒溫之爭(zhēng)”埋下了伏筆，但本質(zhì)上都是探討感染性疾病。在毒力強(qiáng)弱不同的病原微生物與機(jī)體免疫力的相互作用下，機(jī)體凝血功能紊亂出現(xiàn)的時(shí)間早晚是有區(qū)別的，這并不是傷寒和溫病的本質(zhì)區(qū)別。《傷寒論》六經(jīng)辨證體系乃是針對(duì)感染性疾病全程而設(shè)，在此視角下理解麻黃升麻湯與厥陰病篇，是撥開漂浮在《傷寒論》上迷霧的一種方法。

　　在治療傳染病方面，特別是針對(duì)致病性較強(qiáng)的傳染病，經(jīng)方的策略是提高機(jī)體的免疫力、抑制炎癥反應(yīng)，避免炎癥反應(yīng)過于劇烈導(dǎo)致機(jī)體死亡，待機(jī)體清除病原微生物。在治療策略上，防止疾病內(nèi)陷三陰尤為重要，故應(yīng)扶助陽(yáng)氣，使病情穩(wěn)定，待以時(shí)日，機(jī)體產(chǎn)生抗體則疾病自然消退，達(dá)到痊愈之目的。冒然過度應(yīng)用寒涼藥物（包括不合理應(yīng)用抗生素）使胃氣頹敗，致使衛(wèi)氣不足，免疫低下，則為病情轉(zhuǎn)重埋下伏筆。在抗菌方面，抗生素的應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)則在調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)感染的免疫反應(yīng)方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且不產(chǎn)生耐藥性。中西醫(yī)結(jié)合治療此類疾病可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。

　　要弄懂麻黃升麻湯就要在厥陰病篇中去理解，而要理解厥陰病篇，就要在《傷寒論》六經(jīng)辨證體系中去理解。麻黃劑的應(yīng)用貫穿感染性疾病治療的始終，一方面與麻黃獨(dú)特的藥理作用有關(guān)，另外一方面則體現(xiàn)出張仲景對(duì)疾病的治療策略，即除陽(yáng)明病要降低機(jī)體能量代謝避免透支外，其余五經(jīng)都莫要忘記扶陽(yáng)氣、保胃氣之原則，通過提高機(jī)體的自愈能力來達(dá)到治愈疾病的目的。

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