朱　莉1，龍　梅1，王　穎2

中國實(shí)用兒科雜志  2021 Vol.36（4）：245-249

1　病因和發(fā)病機(jī)制

2　臨床表現(xiàn)

3　輔助檢查

3.1　實(shí)驗(yàn)室檢查　可有外周血EOS計(jì)數(shù)、 紅細(xì)胞沉降率、 C反應(yīng)蛋白、 血清IgE升高伴貧血和低蛋白血癥。研究發(fā)現(xiàn)血漿趨化因子3（Eotaxin-3）、 胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子（TARC）和IL-5能夠幫助疾病的確診和判斷疾病的活動度， 敏感度和特異度分別為100%和72%［14］。外周血、 腹腔積液和骨髓中 EOS 增多是診斷 EGE的重要依據(jù)。高EOS絕對值計(jì)數(shù)（AEC）是EGE復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子， 復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%， 并提示廣泛的腸道受累。有報(bào)道顯示黏膜層受累EOS絕對值計(jì)數(shù)（AEC）約為2000個(gè)/μL， 肌層受累約為1000個(gè)/μL， 漿膜層受累約為8000個(gè)/μL［13］。

3.2　影像學(xué)檢查　影像學(xué)改變是非特異性的?？梢杂^察到胃皺襞增大、結(jié)節(jié)狀充盈缺損等。在肌型EGE中， 局部的狹窄和梗阻導(dǎo)致遠(yuǎn)端胃竇變窄和胃潴留的出現(xiàn)。超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可能顯示腹腔積液、 腸壁增厚因腸壁分層出現(xiàn)的“暈征”和“蜘蛛肢樣征”［15］。部分研究表明， 兒童EGE患者CT掃描可見類似克羅恩病改變， 出現(xiàn)右半結(jié)腸、盲腸、末端回腸增厚，需注意鑒別［16］。

3.3　內(nèi)鏡及組織學(xué)病理檢查

3.3.1　內(nèi)鏡檢查　兒童常為食管、胃體、胃竇、十二指腸、小腸、結(jié)腸多部位受累［17］，EGE在內(nèi)鏡下可見黏膜充血水腫、紅斑、結(jié)節(jié)隆起、潰瘍、息肉樣改變，但沒有特異性。部分患兒可出現(xiàn)小腸絨毛萎縮［18］。EUS可能顯示黏膜和黏膜下層增厚，結(jié)合細(xì)針穿刺活檢有助于病灶性質(zhì)的判斷［19］。需要強(qiáng)調(diào)的是多點(diǎn)活檢及必要時(shí)的重復(fù)內(nèi)鏡操作可提高檢出率。

3.3.2　組織病理學(xué)　活檢是EGE診斷的關(guān)鍵， 胃腸道 EOS 浸潤常呈局灶性分布， 多部位、 多塊黏膜活檢可明顯提高EGE的診斷率。目前EGE病理診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以＞20/高倍鏡視野（HP）為標(biāo)準(zhǔn)確定EOS的浸潤［10］。≥30/HP考慮中度EOS浸潤， ≥50/HP考慮重度EOS浸潤。有報(bào)道認(rèn)為上消化道黏膜 EOS＞20/HP；下消化道黏膜EOS＞60/HP可診斷 EGE［20］。在一些研究中， 嗜酸粒細(xì)胞性結(jié)腸炎EOS浸潤不同的腸道部位， 診斷標(biāo)準(zhǔn)有差異：右半結(jié)腸＞50/HP EOS、 橫結(jié)腸＞35/HP EOS、 左半結(jié)腸＞25/HP EOS［21］。針對EGE組織學(xué)的分析報(bào)道了18個(gè)高度表達(dá)異?；蚪M成的評分系統(tǒng)， 其中包含了與EOS趨化、 細(xì)胞黏附及微生物防御等相關(guān)的表達(dá)上調(diào)的8個(gè)基因， 與纖維化、 離子轉(zhuǎn)運(yùn)、 神經(jīng)感覺活性等表達(dá)下調(diào)的10個(gè)基因［14］， 該評分系統(tǒng)能將嗜酸性胃炎（EG）從非EG的疾病中區(qū)分出來， 敏感性是88%～95%， 特異性是100%， 此外， 還能區(qū)分活動性及預(yù)測內(nèi)鏡下病變和外周血EOS水平［14］。

4　診斷和鑒別診斷

4.1　診斷　目前診斷多采用Talley標(biāo)準(zhǔn)［1］，（1）反復(fù)出現(xiàn)的腹痛、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀；（2）胃腸道組織活檢1個(gè)或1個(gè)以上部位EOS浸潤或高EOS腹腔積液；（3）需除外寄生蟲、腸外疾病及其他嗜酸粒細(xì)胞增多的疾病。同時(shí)滿足以上3點(diǎn)時(shí)考慮EGE。

4.2　鑒別診斷

4.2.1　腸道寄生蟲感染　可根據(jù)病史及糞便查找寄生蟲鑒別。

4.2.2　炎癥性腸病　對于反復(fù)發(fā)作、 治療效果不好的EGE需警惕炎癥性腸病。Zammit等［22］對39例成人患者12個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)， 最終有1/3 EGE患者被修正診斷為IBD。Mutalib等［23］報(bào)道了3名EGE患兒在治療后數(shù)年癥狀反復(fù)， 最后明確診斷為IBD。有數(shù)篇報(bào)道顯示了兩者之間的聯(lián)系。與潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病相比， 在EGE中發(fā)現(xiàn)了更高水平的糞便嗜酸性陽離子蛋白（ECP）、血清ECP和EOS衍生的神經(jīng)毒素（EDN）［24］。建議對胃腸道EOS持續(xù)升高、 癥狀持續(xù)或EGE反復(fù)發(fā)作、 治療無效的患者應(yīng)該重新評估， 以排除炎癥性腸病。

4.2.3　特發(fā)性高嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征（hypereosinophilic syndromes，HES）　是一組以外周血EOS顯著增多以及EOS侵犯組織并造成器官功能損害為特征的疾病。嗜酸性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)＞1500/HP， 連續(xù)≥6個(gè)月， 且合并組織受損， 尤其以心臟、 肺、 皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道受累。需排除遺傳性、 反應(yīng)性和克隆性高嗜酸粒細(xì)胞增多癥［6］。

4.2.4　其他　嗜酸性細(xì)胞性肉芽腫、 血管炎、 結(jié)締組織病、 某些藥物所致超敏反應(yīng)（利福平、 他克莫司、 霉酚酸酯和非甾體抗炎藥等）、 淋巴瘤等也可引發(fā)EOS增多［10］。

5　治療和預(yù)后

5.1　膳食療法　膳食療法包括要素飲食、 經(jīng)驗(yàn)性飲食剔除療法和消除特定食物的飲食回避療法。嬰幼兒對膳食療法反應(yīng)良好［25］。一篇Meta分析顯示消化道癥狀的緩解率在要素飲食和經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食的治療中分別達(dá)到了75.8%和85.3%， 而前者組織學(xué)緩解者達(dá)83.3%［26］。國內(nèi)研究顯示單純飲食療法和飲食剔除治療有效率分別為90%和60%～70%［27］。值得注意的是， 日本報(bào)道了1例在抗過敏及激素治療后出現(xiàn)癥狀及組織學(xué)的反復(fù)，通過使用食物剔除飲食達(dá)到癥狀和組織學(xué)緩解，進(jìn)一步證明了膳食療法的基礎(chǔ)作用［28］。

5.2　藥物治療

5.2.1　糖皮質(zhì)激素　糖皮質(zhì)激素是治療EGE的一線用藥。潑尼松：初始劑量0.5～1.0 mg/（kg·d）， 最大劑量為40 mg/d，2周后，隨著臨床癥狀的緩解，劑量開始以每2～3周2.5～5.0 mg的速度遞減，總療程6～8周［13］。對于減量過程中或停藥后復(fù)發(fā)的EGE患者，應(yīng)恢復(fù)初始用藥劑量并予所需的最低劑量維持治療。布地奈德局部起效，可避免全身性的副反應(yīng)，研究報(bào)道了布地奈德在兒童 EGE 患者中的療效與潑尼松類似［29］。費(fèi)城兒童醫(yī)院亦報(bào)道了使用改良的布地奈德口服腸溶制劑可能是治療兒童 EGE 的較好選擇［30］。

5.2.2　白三烯受體拮抗劑　一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照交叉試驗(yàn)報(bào)道了孟魯斯特對十二指腸EOS浸潤患兒的療效，結(jié)果顯示在62.1%接受孟魯司特治療的患者中觀察到較好的臨床效果，而安慰劑組為32.4%（P＜0.02）［31］。孟魯斯特4 mg/d，每日1次，可作為激素依賴EGE的維持治療。

5.2.3　肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑　可阻止免疫介質(zhì)的釋放和EOS的活化。如色甘酸鈉、酮替芬。酮替芬0.5～1.0 mg/d，肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑可作為難治性EGE的輔助用藥。目前研究的樣本量較小，缺乏對照，藥物有效性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

5.2.4　質(zhì)子泵抑制劑　部分研究表明質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可阻斷IL-4、IL-13活性［32-33］。尤其對十二指腸浸潤的EGE，可使癥狀和組織學(xué)得以緩解。

5.3　生物制劑　隨著EGE的免疫通路靶點(diǎn)研究的不斷深入， 新型生物制劑的靶點(diǎn)治療是目前熱點(diǎn)領(lǐng)域。TNF-α單抗以及針對IL-4、 IL-5、 IL-13、IgE的臨床療效均有報(bào)道。目前， 新型生物制劑抗整合素、 唾液酸結(jié)合免疫球蛋白型凝集素單克隆抗體等靶向治療藥物正在進(jìn)行二、 三期臨床試驗(yàn)［34］。單克隆抗體的治療與免疫介導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)， 如超敏反應(yīng)、 過度刺激、 免疫失衡， 以及由于抗體被中和后需要增加藥物劑量， 縮短治療間隔和使用相關(guān)免疫抑制劑［35］。因此， 潛在的治療靶點(diǎn)是能夠特異性阻斷細(xì)胞內(nèi)信號通路的小分子抑制劑， 與單克隆抗體相比， 其優(yōu)勢包括易于口服、 結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、 非免疫原性結(jié)構(gòu)、 半衰期短和成本較低等， 具有較好的應(yīng)用前景， 如針對JAK-STAT信號通路的抑制劑及鞘氨醇-1-磷酸受體調(diào)節(jié)劑等［35］。

5.4　糞菌移植　國內(nèi)在2014年報(bào)道了1例反復(fù)腸梗阻及腹瀉的成人患者，通過糞菌移植聯(lián)合潑尼松治療取得臨床和影像學(xué)緩解的病例。在這項(xiàng)報(bào)道中，患者早期被誤診為克羅恩病時(shí)使用的潑尼松、硫唑嘌呤都無效果［36］。

5.5　手術(shù)治療　合并腸穿孔、腸狹窄誘發(fā)腸梗阻時(shí)可外科手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn) (略)

（2021-03-01收稿）