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01【患者資料】 王某，男，云南麗江人， 45歲。2014年患者出現(xiàn)水腫，伴腰痛、乏力。2014年8月到省級某醫(yī)院檢查24小時尿蛋白定量6.24g，血漿白蛋白27g/L，腎功能正常。診斷為“腎病綜合征”。遂做腎穿結(jié)果為膜性腎?、?Ⅱ期，建議服用激素，患者拒絕。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病及乙肝病史。 2014年10月15日患者為求治中醫(yī)，就診于我處。當(dāng)時24小時尿蛋白定量5.36g，血漿白蛋白29.6g/L，腎功能正常，臨床可見雙下肢中度水腫，按之凹陷，腰酸、乏力、偶有耳鳴、納差、眠差、夜尿頻繁， 3-4次/晚，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉。 方藥：方擬黃芪六味湯合參苓白術(shù)散加減，黃芪30g、生地黃15g、山萸肉15g、山藥30g、茯苓15g、牡丹皮15g、黨參15g、白術(shù)15g、白扁豆15g、生薏苡仁30g、豬苓15g、大腹皮15g、桂枝10g、車前子15g、丹參15g、燈盞細辛15g，水煎服， 日一劑。服上方2個月后，患者水腫明顯減輕。2014年12月23日。復(fù)查24小時尿蛋白3.57g，上述癥狀明顯減輕。于上方去大腹皮、車前子、桂枝加金櫻子15g、芡實15g、益智仁15g。2015年2月，患者水腫基本消失，腰痛癥狀明顯緩解，夜尿較前次數(shù)明顯減少，主訴疲乏感仍存在，納差，眠差，舌淡，邊有齒痕，苔薄白。前方去豬苓，將生意苡仁改為炒薏苡仁，加桑寄生15g、焦山楂15g、炒神曲15g、煅龍骨20g。2015年6月15日復(fù)診， 24小時尿蛋白定量降至1.07g，水腫完全消退?；颊咴V咽部不適，偶有咳嗽，前方去黨參、白扁豆加魚腥草30g、浙貝母15g、桔梗15g，囑1周后復(fù)診。1周后患者外感癥狀消失，復(fù)查24小時尿蛋白定量0.87g，予黃芪六味湯繼續(xù)調(diào)治。 2016年3月28日，復(fù)查24小時尿蛋白定量0.07g，繼續(xù)堅持中藥調(diào)理。 膜性腎病的患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜：一方面可表現(xiàn)為大量的蛋白尿，另一方面患者可伴發(fā)的癥狀及程度不盡相同，如有不同程度的水腫，甚至可見胸腔積液、腹水；再一方面，用藥史不同，有的未用藥；有的用了激素后癥狀反復(fù)或無效；有的使用激素后產(chǎn)生很多副作用，病情變得更加復(fù)雜；有的拒絕使用激素，強烈要求使用中醫(yī)藥治療等等。面對這些復(fù)雜的情況和大多患者的需求，本人通過30多年的臨床實踐，逐步摸索出治療膜性腎病中醫(yī)辨治思路及經(jīng)驗，現(xiàn)分享如下：（1）單純使用中藥：根據(jù)患者病情及服用藥物情況的不同，需要區(qū)別對待，對于未服用過任何藥物的癥狀輕微的患者來說，首選中醫(yī)中藥治療，本人認(rèn)為對于膜性腎病癥狀較輕微的患者來說，單純地運用中藥改善水腫及蛋白尿的癥狀，效果明顯。（2）先中藥后西藥：對于病情較復(fù)雜且未服用過激素的膜性腎病患者，要先予中藥治療，治療一段時間病情并未緩解的患者才可考慮激素治療，通過中醫(yī)前期對患者體質(zhì)的調(diào)節(jié)，在接受激素治療時能夠更好地應(yīng)對其所產(chǎn)生的副作用，減輕不良反應(yīng)，協(xié)同提高療效。（3）撤減西藥加服中藥：臨床上大部分患者屬于用了激素、免疫抑制劑等治療手段后，癥狀出現(xiàn)了反復(fù)或者出現(xiàn)了副作用，對于這一部分患者，可分階段辨證加服中藥，一方面可以調(diào)整激素、免疫抑制劑等藥物給機體帶來的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，另一方面加服中藥可以增加療效，改善癥狀，平衡體質(zhì)。膜性腎病臨床癥狀表現(xiàn)的程度不同，其治療的先后順序也有所不同，按照中醫(yī)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，膜性腎病主要是大量的白蛋白從尿液中流逝，導(dǎo)致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓隨之降低，引發(fā)的水腫。根據(jù)病情的輕重程度， 引發(fā)水腫的輕重程度也不同，若一旦發(fā)為水腫，病情較急，應(yīng)先治水腫，后治蛋白尿。本人認(rèn)為膜性腎病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，雖同一疾病，但不同病人素體稟賦不同，臟腑偏盛偏衰亦異；即使是同一個病人，在疾病的不同階段其臨床表現(xiàn)常常大相徑庭，本虛標(biāo)實之證為多。本虛以脾腎兩虛為主，標(biāo)實則多為水濕、濕熱、淤血。在臨癥時重點需抓住每位病人就診當(dāng)時的臨床癥狀及主要問題，分清虛實表里，辨證論治，方能達到治病求本的目的，獲得更好的療效。本期專家：李琦 云南省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，云南省重點中醫(yī)?？?、云南省中醫(yī)名科腎病科學(xué)術(shù)帶頭人。 擅長：腎病、腎結(jié)石、蛋白尿、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染、IgA腎病腎功能不全、腰痛、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、高血壓腎病。
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