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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患者周大爺（78歲）因“急起胸痛13小時”到甲醫(yī)院診治，并入住該院心血管內(nèi)科CCU病房，入院診斷“急性心肌梗死”。住院第4天醫(yī)院13時29分開始的監(jiān)控視頻顯示：周大爺獨(dú)自下床行走，于13時30分許被CCU病房護(hù)士關(guān)注到，護(hù)士近前詢問并指示其CCU病房內(nèi)衛(wèi)生間方向，周大爺按其指示獨(dú)自進(jìn)入該衛(wèi)生間。13時35分許，護(hù)士急跑向衛(wèi)生間，并隨即呼喊醫(yī)務(wù)人員，將周大爺抬出施救。甲醫(yī)院出院記錄載：“患者于13:35患者突然發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸心跳驟停，監(jiān)護(hù)顯示血壓、指脈氧測不出，立即予開放靜脈通路......但14:00患者呼吸未恢復(fù)，心電監(jiān)測提示室性逸搏，血壓110/70mmhg，患者家屬考慮患者預(yù)后差，14:20放棄進(jìn)一步搶救，自動出院?！背鲈翰∪速M(fèi)用明細(xì)清單顯示，周大爺因特級護(hù)理產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)300余元。家屬認(rèn)為，因甲醫(yī)院未盡監(jiān)護(hù)責(zé)任，造成患者在醫(yī)院衛(wèi)生間內(nèi)跌倒，經(jīng)搶救無效死亡，起訴至法院要求甲醫(yī)院賠償各項經(jīng)濟(jì)損失共計33萬余元，立案案由為公共場所管理人責(zé)任糾紛。原審一審法院認(rèn)為，患方主張患者周大爺?shù)膿p害后果系因甲醫(yī)院未盡到特級護(hù)理責(zé)任所致，該案糾紛并非公共場所管理人責(zé)任糾紛，而屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，遂告知患方有變更訴訟請求的權(quán)利。因其不變更訴訟請求，該院駁回了患方的訴訟請求。患方不服，提出上訴。原審二審法院經(jīng)審查認(rèn)為：“上訴人訴稱其親屬在被上訴人處就醫(yī)時，因被上訴人未盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任，造成患者跌倒后經(jīng)搶救無效死亡，因賠償問題雙方協(xié)商不成訴至法院，此應(yīng)為醫(yī)患糾紛。一審法院立案時，將此糾紛定為'公共場所管理人責(zé)任糾紛’是錯誤的，可以根據(jù)當(dāng)事人訴爭的民事法律關(guān)系的性質(zhì)予以糾正，重新確立案由”，遂裁定撤銷原判，發(fā)回重審。重審時一審法院，確定本案立案案由為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。案件審理過程中，患方仍堅持按公共場所管理人責(zé)任糾紛案由主張權(quán)利，并認(rèn)為本案不需要鑒定，監(jiān)控錄像能夠充分體現(xiàn)因被告沒有盡到監(jiān)護(hù)保障責(zé)任而導(dǎo)致患者死亡。重審一審法院認(rèn)為，患方主張的患者受到的損害事實(shí)，系在醫(yī)院診療活動中發(fā)生，患方所訴爭的民事法律關(guān)系應(yīng)為醫(yī)患雙方的醫(yī)患糾紛，故本案應(yīng)屬醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，而非公共場所管理人責(zé)任糾紛。根據(jù)“誰主張、誰舉證”原則，患方應(yīng)當(dāng)舉證證明患者的死亡原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中醫(yī)療行為有無過錯等。而患方未能舉證證明，故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，判決駁回原告的訴訟請求?；挤讲环崞鹕显V，認(rèn)為本案案由是公共場所管理人責(zé)任糾紛，法院不應(yīng)依職權(quán)改為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。二審法院認(rèn)為，患者與醫(yī)院之間形成的是醫(yī)患關(guān)系，這是本案不爭的事實(shí)。根據(jù)已查明的事實(shí)，患者入院時病情危重，需要特級護(hù)理，從監(jiān)控視頻上看，護(hù)理人員沒有制止患者下床方便的行為，亦未嚴(yán)格按照特級護(hù)理的規(guī)范要求對患者進(jìn)行護(hù)理和照看。故可以認(rèn)定醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理期間確實(shí)存在一定的過失，醫(yī)方對此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。由于上訴人始終不申請鑒定，無法明對原因力大小作出精確判斷，結(jié)合患者的入院病情及家屬的放棄治療，患者的死亡原因與其自身疾病有關(guān)。因此，法院酌定甲醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，改判賠償患方各項損失共計6萬余元。本案所涉兩個焦點(diǎn)問題，一是本案案由究竟是公共場所管理人責(zé)任糾紛還是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；二是本案未做鑒定，甲醫(yī)院是否應(yīng)對患者的死亡承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)2020年修改的最高人民法院《民事案件案由規(guī)定》，公共場所管理者責(zé)任糾紛（原“公共場所管理人責(zé)任糾紛”），該案由是三級案由違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛下的四級案由?！睹穹ǖ洹返?198條規(guī)定，賓館、商場、銀行、車站、機(jī)場、體育場館、娛樂場所等經(jīng)營場所、公共場所的經(jīng)營者、管理者或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任......《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第46條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場所是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共場所，任何組織或者個人不得擾亂其秩序。該法首次明確了醫(yī)院為“公共場所”，用法律的形式把醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場所列入了公共場所范圍。安全保障義務(wù)通常指公共場所的管理人為了其管理范圍內(nèi)的人身安全和財產(chǎn)安全而積極作為的義務(wù)，違反安全保障義務(wù)而產(chǎn)生的責(zé)任是不作為責(zé)任。而醫(yī)療損害責(zé)任是指患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員存在過錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的責(zé)任，是過錯責(zé)任。本案中，患者并非因醫(yī)院的設(shè)備故障、不作為等原因造成損害，而是在診療行為中因醫(yī)務(wù)人員存在過錯而受到損害，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋（2020修正）》（以下簡稱《解釋》）第1條“患者以在診療活動中受到人身或者財產(chǎn)損害為由請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者、藥品上市許可持有人或者血液提供機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的案件，適用本解釋。”及《民法典》第1218條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！北景赴赣蓱?yīng)為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。二、關(guān)于未做鑒定醫(yī)院是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的問題。根據(jù)《民法典》的規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯責(zé)任歸責(zé)原則，在責(zé)任性質(zhì)上，醫(yī)療損害責(zé)任屬于一種替代責(zé)任，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其醫(yī)務(wù)人員給患者造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任?！督忉尅返?條亦規(guī)定，患者依據(jù)民法典第1218條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許......因此，患方具有證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中醫(yī)療行為有無過錯，過錯行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小的舉證義務(wù)。具體到本案，根據(jù)醫(yī)方的病歷資料，患者的護(hù)理級別為特級護(hù)理。通過國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》中規(guī)定的“分級護(hù)理制度”來看，分級護(hù)理是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。原則上，護(hù)理級別可分為特級護(hù)理和一、二、三級護(hù)理四個等級。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的相關(guān)規(guī)定，對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；(五)保持患者的舒適和功能體位；(六)實(shí)施床旁交接班。本案中醫(yī)方的護(hù)士沒有制止患者下床去衛(wèi)生間，亦未嚴(yán)格按照特級護(hù)理的規(guī)范要求對患者進(jìn)行護(hù)理和照看，從而被二審法院認(rèn)定存在過錯。據(jù)此，患方雖然未申請醫(yī)療損害鑒定，但法院綜合考慮醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理中存在的過失、患者死亡原因等因素，酌定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了20%賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員一定要認(rèn)真、嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、部門規(guī)章，同時也要嚴(yán)格恪守醫(yī)療核心制度，建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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