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特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種原因不明的獲得性出血性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾樱约叭狈θ魏卧虬ㄍ庠吹幕蚶^發(fā)性因素為特征。目前公認(rèn)絕大多數(shù)ITP是由免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多所致，因此，本病又稱之為免疫性血小板減少性紫癜。根據(jù)病程可以分為急性ITP和慢性ITP．按照年齡又可以分為成人ITP和兒童ITP兩大類 。ITP表現(xiàn)為皮膚黏膜出血或內(nèi)臟出血，屬于中醫(yī)“血證”、“衄血”、“發(fā)斑”、“虛勞”范疇 。 l對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 柯師認(rèn)為目前中醫(yī)在ITP病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本上形成了共識(shí)，即本病常表現(xiàn)為皮膚黏膜紫癜、鼻衄、齒衄、血尿、月經(jīng)過多等，其發(fā)病與外感、飲食、勞倦、七情有關(guān)．病機(jī)以熱、瘀為標(biāo)，氣虛、陰虛為本。辨證要點(diǎn)：首先辨虛實(shí)，本證應(yīng)首先分虛實(shí)和火熱的有無。若起病急驟．病勢(shì)重，并伴有發(fā)熱口渴，面赤煩躁，舌質(zhì)紅，脈數(shù)者。多屬血熱實(shí)證，為實(shí)火，為本病急性型。若病勢(shì)緩和．時(shí)發(fā)時(shí)止，低熱盜汗，手足心熱，脈細(xì)數(shù)，多屬陰虛火旺。為虛火。病程較長(zhǎng)，反復(fù)出血，瘀斑色淡，面色無華．神疲乏力，舌淡脈弱者，屬氣血虧虛，氣不攝血。其次辨部位，若紫癜伴有嘔血、衄血等上部出血者，多系肺胃熱盛或虛火上??；若紫癜伴有便血、尿血，多屬虛證，常屬脾虛不統(tǒng)，或腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)。再次辨紫斑的數(shù)量和顏色，紫斑面積小、數(shù)量少者出血較少，一般病情較輕：面積大、數(shù)量多者出血較多，一般病情較重。急性出血者，斑多血赤鮮紅，系血分有熱所致；若斑點(diǎn)紫黯．或出血有黑色凝塊，為有瘀血，病情較重 。 柯師認(rèn)為ITP主要致病因素可歸納為氣、火、瘀?；鹩刑搶?shí)之分，虛有氣虛、陰虛、陽虛之別，火熱之邪卻是重中之重，既是本病發(fā)生的始動(dòng)因素，又是本病反復(fù)發(fā)生、纏綿難愈的決定因素，誠(chéng)如《諸病源候論》所言“斑毒之病是熱氣人胃，而胃主肌肉，其熱夾毒蘊(yùn)積于胃．毒氣蒸發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”?？梢姳静〕跗鹜捎跍?zé)岫拘?，由表入里，毒蘊(yùn)積于里，迫血妄行而發(fā)于肌膚，出現(xiàn)紫癜和其他出血癥狀。其后氣虛陽虛，往往因?yàn)闅怆S血脫而消耗產(chǎn)生，更是因?yàn)楸静±p綿難愈，血分之熱毒難清，導(dǎo)致壯火食氣耗損所致。其后陰虛，也往往與熱毒傷陰傷血有關(guān)，而且陰虛、血虛，內(nèi)生火熱，也可導(dǎo)致本病纏綿難愈。綜上所述，熱毒是本病的關(guān)鍵致病因素，而且貫穿本病的始終．所以在治療上清熱涼血解毒之法亦應(yīng)貫穿始終。 2用藥特點(diǎn)總結(jié) 柯師認(rèn)為。本病主要特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣、陰、血：實(shí)為氣、火、瘀。雖然在本病的發(fā)生發(fā)展過程中虛實(shí)表現(xiàn)會(huì)有所側(cè)重，但是不能截然分開，尤其是血分毒熱是貫穿本病的始終，也是本病治療的關(guān)鍵。此外，瘀血也是本病的關(guān)鍵致病因素，既關(guān)系到血液能否正常的循經(jīng)運(yùn)行，同時(shí)也影響新血的產(chǎn)生。本病要時(shí)刻維護(hù)肝脾腎功能的正常。正是在這種理論的指導(dǎo)下，產(chǎn)生了柯師獨(dú)特用藥特點(diǎn)，現(xiàn)表述如下。 2．1 重劑清熱涼血解毒為核心 柯師在治療中，無論急性期與慢性期均以犀角地黃湯為主要框架，大量使用主要藥物，如水牛角30~100 g，生地黃50 g。此外，配合卷柏、虎杖、玳瑁面、羚羊角粉，與犀角地黃湯共起清熱涼血解毒作用，從而形成本方清熱涼血解毒的性質(zhì)。如果患者有明顯陽明經(jīng)氣分熱或陽明腑實(shí)證，在此基礎(chǔ)上也加用生石膏和生大黃。 2．2 活血化瘀貫穿始終 柯師認(rèn)為在急性期時(shí)瘀血既是出血的病理產(chǎn)物，同時(shí)瘀血阻絡(luò)又使血不循經(jīng)而加重出血．在慢性期時(shí)瘀血阻絡(luò)又會(huì)影響新血的產(chǎn)生，所以活血化瘀應(yīng)貫穿本病治療始終，多用養(yǎng)血活血之品．極少因出血而大量使用炭劑止血，方中多用三七、川芎、丹參、仙鶴草等藥。 2．3益氣養(yǎng)血滋陰固其本柯師認(rèn)為無論急性期還是慢性期，多存在不同程度的氣虛與陰虛，而且陰虛會(huì)產(chǎn)生血熱．迫血妄行致出血。氣虛既會(huì)因?yàn)闊o力攝血而加重出血．又會(huì)因?yàn)闅馓撨\(yùn)化失常而致新血不生。往往選擇當(dāng)歸補(bǔ)血湯加二至丸為基本方劑，當(dāng)歸補(bǔ)血湯中黃芪配當(dāng)歸益氣生血，二至丸中取女貞子、墨旱蓮滋腎養(yǎng)陰。劑量上，急性期時(shí)重劑量應(yīng)用二至丸，女貞子、旱蓮草可用至50-100 g，輕劑量應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，從而加強(qiáng)涼血清熱的作用。慢性期時(shí)重劑量應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯．黃芪可用至60-100 g，當(dāng)歸可用至10~20 g，輕劑量應(yīng)用二至丸，從而強(qiáng)化養(yǎng)陰涼血生血的作用。 2．4強(qiáng)化腎主骨生髓在ITP中的作用 柯師認(rèn)為ITP的病位在骨髓，而腎具有主骨生髓的作用。所以血小板的產(chǎn)生與腎之精血充足及陽氣振奮有關(guān)。因此，無論急性期還是慢性期都運(yùn)用補(bǔ)腎填精之品，如重用鎖陽、菟絲子、骨碎補(bǔ)、巴戟天、仙茅、淫羊藿、鹿角膠等溫煦腎陽，龜板膠、鱉甲膠、紫河車等填充精微物質(zhì)，小劑量黑附片以振奮陽氣，促進(jìn)血小板的生成。 總之，柯師認(rèn)為ITP中熱毒與血瘀是重要的致病 因素，所以清熱涼血解毒與活血化瘀止血之法為其核心框架，并貫徹始終。 |
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