1.病史采集

包括誘因、起病時(shí)間、主要癥狀、伴隨癥狀、加重緩解因素、陰性癥狀、診治經(jīng)過、一般狀況、既往病史、家族史、個(gè)人史。

該部分注意事項(xiàng)：

（1）完整性：從主訴開始，對于每一個(gè)癥狀詢問需全面，對于疾病和病人的評價(jià)需完整，這里特別注意結(jié)構(gòu)思維能力的培養(yǎng)。比如圍繞胸痛主訴的詢問需要包括：疼痛部位、起病時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解因素、性質(zhì)、放射部位、嚴(yán)重程度、時(shí)間特點(diǎn)及伴隨癥狀。這是入門階段思維訓(xùn)練的一個(gè)重點(diǎn)。

（2）邏輯性：獲取信息除了按照結(jié)構(gòu)思維完成以外，需要通過邏輯思維做思考，為什么問？患者回答的臨床意義是什么？提示或排除什么？下一步需要如何驗(yàn)證？

（3）客觀性：需要足夠的時(shí)間充分的與患者溝通，盡可能獲取第一手信息，獲取信息需要核對準(zhǔn)確性（如：偽發(fā)熱），對于二手信息（間接信息）需要明確可信度。

（4）準(zhǔn)確性：對于患者表述不完全清晰，在理解中可能產(chǎn)生歧義的情況需要進(jìn)一步獲取信息明確，比如患者訴說“我每到晚上就感覺憋氣”。這里需要明確起病時(shí)間、具體時(shí)間段、癥狀持續(xù)時(shí)間、與睡眠關(guān)系、與體位的關(guān)系等。

（5）對于既往診斷可信度級別的思考。慢性病患者會訴說既往曾經(jīng)確診的疾病，在這里要特別注意診斷的證據(jù)，比如患者訴“既往診斷肺結(jié)核”，需要進(jìn)一步明確是病理診斷、微生物診斷還是臨床診斷。而不是照單全收，避免陷入牟定思維的誤區(qū)。

（6）靈活性：采集病史同時(shí)觀察細(xì)節(jié)，并與病史建立關(guān)聯(lián)，比如主訴“呼吸困難”的患者呼吸并不急促，而是經(jīng)常嘆氣，需要懷疑“焦慮相關(guān)性呼吸困難”；如果觀察到患者面色蒼白則要考慮“貧血導(dǎo)致的呼吸困難”；如果觀察到紫紺則提示缺氧的程度較為嚴(yán)重；如果觀察到球結(jié)膜水腫則提示存在二氧化碳潴留可能性大?？傊?，在采集病史的過程中一定不是機(jī)械的問診，而是為建立假設(shè)做準(zhǔn)備的思考過程。

2. 體格檢查

體格檢查相關(guān)的臨床思維包括檢查前的思考、檢查中注意事項(xiàng)和檢查后判斷三個(gè)部分。

（1）在做體格檢查前需要思考的幾個(gè)問題。根據(jù)病史中提供的線索所建立的假設(shè)有哪些（假設(shè)思維），需要通過哪些相關(guān)體格檢查驗(yàn)證或排除原有假設(shè)（演繹思維），患者整體評價(jià)需要做哪方面的檢查（結(jié)構(gòu)思維），體格檢查可能發(fā)現(xiàn)的異常（假設(shè)思維）。

（2）體格檢查過程中需要思考的幾個(gè)問題。核對病人了嗎？檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確，是否需要請其他專家驗(yàn)證？檢查結(jié)果是否與預(yù)期一致？該結(jié)果支持或排除了哪些假設(shè)？記錄是否準(zhǔn)確（比如左右是否反了）。

（3）體格檢查完成后需要思考的幾個(gè)問題。是否遺漏了哪個(gè)項(xiàng)目？檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確？可能的影響因素是什么（比如白大褂高血壓）？根據(jù)體格檢查結(jié)果所提供的線索，對查體之前假設(shè)重新做調(diào)整。

3.輔助檢查

輔助檢查從臨床思維的角度可以理解為診斷試驗(yàn)，住院醫(yī)師對每一種輔助檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、可得性、特異度、敏感度需要理解和熟練掌握才能夠有的放矢，充分利用輔助檢查的價(jià)值。

與輔助檢查信息獲取相關(guān)的注意事項(xiàng)包括：

（1）申請輔助檢查前需要思考的幾個(gè)問題：目前假設(shè)（各種可能性疾病的驗(yàn)前概率）；目前需要獲取哪些輔助檢查對之前的假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證或排除（關(guān)注檢查對于相應(yīng)疾病的似然比）；對于病人的整體評價(jià)需要申請哪些輔助檢查（結(jié)構(gòu)思維）；患者是否具備檢查的適應(yīng)癥；是否存在禁忌癥（風(fēng)險(xiǎn)）；患者能否能配合檢查（如聽力下降的患者很難配合肺功能檢查操作）；申請檢查的先后順序（可得性、特異性、敏感性）；對檢查結(jié)果的預(yù)判。

（2）獲得檢查結(jié)果后需要思考的幾個(gè)問題：復(fù)核檢查結(jié)果，包括核對患者的基本信息；評價(jià)檢查質(zhì)量（如肺部CT是否是吸氣充分？）；報(bào)告描述與實(shí)際結(jié)果是否一致，親自解讀原始信息，而不是僅僅閱讀報(bào)告；檢查結(jié)果是否受到其他因素的影響（如溶血導(dǎo)致的高鉀血癥）？檢查結(jié)果是正常還是異常？正常的結(jié)果是否提示疾病？（如支氣管哮喘急性發(fā)作患者通常存在過度通氣，二氧化碳分壓下降，如果血?dú)夥治鎏崾径趸颊t需要考慮呼吸肌疲勞導(dǎo)致低通氣，判斷病情惡化），檢查結(jié)果可以驗(yàn)證或排除哪些假設(shè)？根據(jù)診斷試驗(yàn)結(jié)果對假設(shè)的可能性做排序（驗(yàn)后概率）？是否還需要進(jìn)一步做其他檢查驗(yàn)證？

獲取信息的過程通常按照病史采集、體格檢查、輔助檢查順序完成，但由于獲取的信息在臨床推理過程中既是提取線索、建立假設(shè)的依據(jù)，又是驗(yàn)證假設(shè)的證據(jù)，這樣的雙重目的在真實(shí)臨床診療過程中經(jīng)常會出現(xiàn)補(bǔ)充獲取信息的情況，筆者建議在按照臨床診療基本步驟完成的同時(shí)，靈活運(yùn)用，不刻板執(zhí)行。

1. 在獲取信息的過程中需要兼顧結(jié)構(gòu)思維和邏輯思維。所謂結(jié)構(gòu)思維就是就某一個(gè)信息描述的全面性，比如某一癥狀通常包括：誘因、起病時(shí)間、性質(zhì)、部位、程度、伴隨癥狀、陰性癥狀、診治經(jīng)過幾個(gè)部分；比如異常體征的描述的完整性，如查體發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的描述：大小、部位、質(zhì)地、活動度、觸痛、破潰；結(jié)構(gòu)思維可以保證信息的完整性，避免遺漏重要的信息，是規(guī)范診療的基礎(chǔ)。所謂邏輯思維就是在獲取信息中需要思考“是什么”（歸納思維）,“為什么”（假設(shè)思維），“做什么”（演繹思維），這個(gè)閉環(huán)思考的過程保證了邏輯推理的嚴(yán)謹(jǐn)性，將獲取信息與臨床判斷以及決策有機(jī)結(jié)合，保證了思考的連貫性，提高獲取信息的效率。歸納、假設(shè)、演繹是個(gè)連貫的過程，避免機(jī)械獲取信息，動手不動腦！

2. 盡可能獲取第一手信息。審視每一個(gè)信息，不輕易接受未被驗(yàn)證或核實(shí)的信息，這既是一種批判性思維的培養(yǎng)，也是一種求真態(tài)度的養(yǎng)成，這一點(diǎn)需要從主治醫(yī)師做起，為住院醫(yī)師做出榜樣。需要足夠與患者交流的時(shí)間，傾聽患者的主要困惑（直接與間接）；鼓勵(lì)住院醫(yī)師先閱讀輔助檢查的原始資料（強(qiáng)化臨床技能的培養(yǎng)），再對照報(bào)告單復(fù)核

3. 評價(jià)獲取信息的準(zhǔn)確性和質(zhì)量，比如痰培養(yǎng)陽性的結(jié)果判讀需要甄別是否是合格痰標(biāo)本，排除口腔定植細(xì)菌污染的干擾；結(jié)合患者的特點(diǎn)分析獲取信息的影響因素，比如聽力減退的老人接受肺功能檢查時(shí)，需要考慮檢查過程中對醫(yī)務(wù)人員指令的理解對檢查結(jié)果的影響。

4. 動態(tài)監(jiān)測信息的變化。獲取信息是一個(gè)連續(xù)的過程，而非截?cái)嘈?、機(jī)械的過程，在臨床中需要有目的的觀察信息的變化，比如發(fā)熱待查患者需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測淺表淋巴結(jié)大小的變化。

5. 注意信息細(xì)節(jié)上的差別。比如急性左心衰患者與COPD患者均會出現(xiàn)端坐呼吸，但體位會有細(xì)微的區(qū)別。這里需要深入理解疾病之間的本質(zhì)區(qū)別，才能夠意識到細(xì)節(jié)的重要性。