感謝保定市第二中心醫(yī)院  呼吸二科   王曉潔大夫

驚鴻一面 許嵩;黃齡

病史：

圖像：

各位老師精彩分析：

一切隨緣：晨讀:雙肺多發(fā)小葉中心結節(jié)，部分邊界欠清，密度不高，邊緣伴有樹丫，支氣管擴張，及多發(fā)實性結節(jié)，右肺略重，病史4個月，考慮結核，NTM,DPB?

仲夏：晨讀病例：老年女性，右肺中葉支氣管擴張，兩肺樹芽，斑片影，右肺為主，考慮NTM？

帶她吃遍全世界：中影心胸3.30每日一例：臨床：女性54歲，間斷咳嗽咳痰4月，既往支擴病史10年，慢性病程。影像：右肺中葉支氣管擴張，雙肺多發(fā)絮狀高密度影，呈樹芽征改變，邊界欠清晰。定性：炎性病變。定?。嚎紤]：NTM(非結核分枝桿菌)        

東西都要問：晨讀 1.彌漫粟粒結節(jié)、樹枝征，未累及胸膜下2右肺中葉支擴：結核？

離殤：中老年女性，右肺中葉支氣管擴張，雙肺多方斑片影/結節(jié)影；右肺下葉結節(jié) 小空洞；右肺下葉結節(jié) 小空洞；右肺中葉支氣管擴張病滲出，常規(guī)支氣管后病變反復，綜合考慮NTM可能性大。

仰望。：晨讀病例，老年女性，慢性病程。基礎病支擴十余年，右中肺典型溫夫人伴遠端支氣管多發(fā)樹芽小結節(jié)，考慮NTM。

摘星空竹子：每日一例：兩肺多發(fā)結節(jié)、樹芽征，右肺中葉支氣管擴張，中老年女性，支氣管擴張十年，考慮NTM，鑒別曲霉、結核。

沒有三點水的-情zZ：兩肺見斑片狀高密度影，邊界尚清，以右肺明顯；右肺中葉部分支氣管擴張?；颊呖人钥忍?，考慮感染性病變。

大海：打卡：中年女性，病變位于中葉和舌葉，支擴，樹芽，考慮NTM，鑒別TB。

鋒行天下：右肺上中葉及雙肺下見沿著支氣管分布的分支狀高密度影及斑片狀影，部分支氣管壁增厚，管腔擴張，慢性病程，考慮：支擴并感染。什么原因引起？就不知道了。

海闊天空：每日一例

兩肺多發(fā)結節(jié)、樹芽征，右肺中葉支氣管擴張，中老年女性，支氣管擴張十年，考慮NTM，鑒別曲霉、結核。

Loving life：晨讀，右肺中葉支擴，左下舌段及雙肺下葉見沿著支氣管走形的結節(jié)狀、樹芽狀高密度影?？紤]支擴并雙肺感染，待排結核，NTM沒有經(jīng)驗。

茹兒：晨讀跟老師們，ntm。

金豆：中年婦女，慢性病程，右肺中葉為主 樹丫腺泡結節(jié) 支擴 溫夫人 考慮NTM。

唐紹宏：打卡病例，溫夫人，除了NTM還見于……

離殤：支擴型奴卡？

一葉凌風：彌漫性細支氣管炎。

離殤：支擴是因，TB NTM 曲霉，銅綠，支擴是果支擴型奴卡。

金豆：這個符合慢生長分枝桿菌；支擴奴卡是環(huán)境絲狀菌。

唐紹宏：@離殤，結核NTM曲霉銅綠支擴即可是因，也可是果。

離殤：謝謝唐老師，就是記得這么一個東西，但是始終不得其要領。

唐紹宏：

三個病例，同一種疾病。

趙智義：奴卡還是NTM?

唐紹宏：這后面幾個是NTM，看看區(qū)別在哪里？奴卡的特點是容易播散，在肺內也是病灶多發(fā)( NTM也可以，少見)，就我比較多兩組，除了中葉及舌段，其他地方干凈的考慮NTM，病灶廣泛的考慮奴卡，今天打卡更廣泛。

國外介紹NTM與TB的區(qū)別，NTM侵犯胸膜少見，鈣化少見……奴卡可以侵犯胸膜及胸壁。

再看NTM，那叫干凈，不累及胸膜。

周宇元：每日一例：

中年女性，支擴，樹芽征，邊緣模糊。考慮：NTM，鑒別TB。 

doctor：每日一例病例考慮NTM?

影像人生：每日病例考慮NTM，鑒別結核或真菌感染。

清風微微涼：每日一個病例：支氣管鏡明顯的碳沫沉積；

    病程長，有中軸支氣管擴張，病灶分布上右肺中葉為主，左肺舌葉也有輕度類似改變，支氣管鏡有碳沫沉積，黏膜白斑；定位為病變累積支氣管，呼吸性支氣管小氣道病變，左肺舌葉和右肺中葉不典型的“溫夫人扇子？”那么就會有幾個病浮出水面：結核，非結核分支桿菌，氣道曲霉

     現(xiàn)在清一色，NTM；大家要考慮一個問題，不可能用一個征象，就搞定一個病？比如說“鋪路石”，那么，溫夫人扇子，只是見于肺結核分支桿菌嗎？

     ①慢性阻塞性肺疾病常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體、銅綠假單胞菌；

     ②支氣管擴張常見致病菌：銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌；

     非常見致病菌：結核，非結核分支桿菌，曲霉，諾卡菌；

      剩下就是支氣管灌洗，培養(yǎng)了，影長提供思維，臨床去驗證。

努卡菌微生物學簡介：

①努卡菌是一種革蘭陽性需氧分枝絲狀細菌，廣泛存在于土壤、腐敗的植被、淡水和咸水中。

②原核生物界：細菌域 -放線菌門-放線菌綱（亞綱）-棒狀菌亞目-努卡菌科-努卡菌屬-努卡菌種。

③努卡菌屬細胞壁含分支菌酸，呈弱抗酸染色陽性。

奴卡菌與NTM

奴卡菌與NTM同屬放線菌目，均有抗酸性;均無人傳人的證據(jù); ICPs的PN可表現(xiàn)為小葉中心性結節(jié)、支氣管擴張，此亦為 pNTM的典型影像特征;ICPs的PN多為慢性病程，與pNTM類似。

影像基本征象

包括實變、結節(jié)、腫塊、空洞、GGO、支氣管擴張、樹芽征、小葉間隔增厚、胸腔積液、肺門(縱隔)淋巴結腫大等，各種征象可單獨出現(xiàn)或共存

多篇文獻報道以肺實變、結節(jié)或腫塊為最常見表現(xiàn)；整體上看，多數(shù)文獻認為病灶無明確分布優(yōu)勢區(qū)域。

鑒別診斷

努卡菌的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學等均缺乏特異性。病理上主要表現(xiàn)為化膿性及肉芽腫性炎。需與其他細菌、結核、NTM、真菌等感染性疾病鑒別，還需與非感染性炎癥甚至良、惡性腫瘤鑒別。病原學檢測是確診依據(jù)，須與放線菌、絲狀真菌等鑒別。

圖文編輯：朱俊杰  溫立旻

審核：       張愛梅