胸部 CT 彌漫或多發(fā)磨玻璃影的影像鑒別診斷

韜傑 2021-03-23

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CASE 1

男，53 歲，患者駕駛摩托車時在無外界因素干擾情況下摔傷頭面部:，傷后意識欠清，同時伴有口腔、鼻腔及左耳流血。

肺 CT 發(fā)現(xiàn)右肺彌漫分布磨玻璃影。

根據(jù)患者口腔、鼻腔流血病史，最終臨床診斷為肺泡積血。

CASE 2

男，76 歲，主因「間斷胸悶、胸痛、氣短 1 周余」，一周前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、乏力，伴有大汗。

實驗室檢查如下：

肺 CT 發(fā)現(xiàn)靠近雙肺門分布為主的大致對稱磨玻璃影，另見小葉間隔增厚，雙側胸腔及葉間裂積液。

診斷為：急性冠脈綜合征，心功能 III 級；心源性肺水腫。

CASE 3

女，48 歲，主因「呼吸困難 2 個月余，加重伴咳嗽、咳痰 1 個月?！? 個月前無明顯誘因上述癥狀加重，并伴有咳嗽，為陣發(fā)性，咳白色粘痰，易咳出，無咯血及痰中帶血，無發(fā)熱。

肺 CT 發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫分布的小葉中心結節(jié)及磨玻璃影。

實驗室檢查：

七項呼吸道病原體核酸：呼吸道合胞病毒（RSV）陰性，副流感病毒（PIV）陰性，腺病毒（AdV）陰性，乙型流感病毒（FluB) 陰性，肺炎衣原體（Cp) 陰性，甲型流感病毒（FluA）陰性，肺炎支原體（MP）陰性。
支氣管鏡正常。
右肺下葉肺泡灌洗：紅細胞計數(shù)：0，細胞分類；巨噬細胞：17%，淋巴細胞：79%，中性粒細胞：4%，嗜酸性粒細胞：0；脫落細胞：鏡下所見：可見巨噬細胞及淋巴細胞。

追問患者養(yǎng)殖鴿子多年。

診斷為：過敏性肺炎。

CASE 4

男，62 歲，主因「確診右肺肺癌伴骨轉移、肝轉移 1 年余，胸椎放療后，5 療程化療聯(lián)合免疫治療后，4 療程免疫維持治療后，腫瘤進展，2 療程免疫治療后，發(fā)熱 1 周余」。

肺 CT 發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫分布斑片狀磨玻璃影及索條影，另見多發(fā)小氣囊影。

診斷為：肺孢子菌肺炎。

胸部 CT 磨玻璃影常見疾病

Fleishner 學會將磨玻璃影（Ground-glass opacities，GGO）定義為「邊界清楚或不清楚的云霧狀密度增高影，其中走形的血管及支氣管樹可見」。這是一個常見的 CT 發(fā)現(xiàn)，其病因多種多樣?？煞譃榫衷钚?GGO、彌漫或多發(fā) GGO。

局灶性 GGO

彌漫性/多發(fā)性 GGO

注意學習陷阱

1、呼氣狀態(tài)下 GGO：呼氣時會出現(xiàn) GGO，重要的是要經常檢查氣管的形狀。呼氣時氣管的后壁變平或向內彎曲。

呼氣 GGO：呼氣時氣管后壁向內彎曲。吸氣時重復掃描時，「GGO」消失了。

2、后部依賴性 GGO，位于雙肺下葉

如何識別 GGO 的病因

影像學表現(xiàn)：彌漫性和多發(fā) GGO

臨床表現(xiàn)：急性癥狀；慢性癥狀；其他重要信息也很重要，如咯血、免疫抑制、發(fā)燒……，重要的臨床信息是讓放射科醫(yī)生懷疑到某種疾病重要的依據(jù)。

首先，先認識一下什么叫馬賽克灌注。馬賽克灌注：在肺部 CT 上，補丁狀的異常透光區(qū)與 GGO 鑲嵌通常累及小氣道病變時，局部通氣血流分布差異導致。異常透光區(qū)：小氣道狹窄、堵塞導致局部氣體潴留。GGO：肺泡炎或滲出、蛋白等肺泡的不完全填充。

患者急性或亞急性起病就診：

常見于 2 種急性癥狀：

1、心源性肺水腫，如 CASE2。CT 常表現(xiàn)為 GGO 傾向于肺門周圍，小葉間隔增厚，雙側和對稱，心臟病史、心臟肥大和雙側胸腔積液。

2、彌漫性肺泡積血，如 CASE1。CT 常表現(xiàn)為多發(fā)彌漫分布 GGO，單側或雙側均可。患者常有外傷、大咯血和自身免疫疾病史等。

該患者存在自身免疫疾病和小血管炎，推測為小血管炎導致肺泡彌漫性出血

其他疾病：

1、急性呼吸窘迫綜合癥 (ARDS)，由于休克、嚴重感染或創(chuàng)傷等原因，導致直接或間接肺損傷，以低氧血癥、呼吸困難或衰竭為主要特征的臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高致死率。需要積極治療原發(fā)病。當臨床癥狀很嚴重，并伴有彌漫性或多發(fā)性 GGO 時，應考慮急性呼吸窘迫綜合征。

ARDS-彌漫性肺泡損傷，GGO 和肺實變共存

2、過敏性肺炎：易感人群吸入致敏原激發(fā)機體免疫反應，從而引起的以侵犯小氣道和肺實質為主的復雜性肺部疾病。診斷需要綜合考慮詳細的病史 (強調潛在的抗原暴露)、HRCT、實驗室檢查及病理結果。該疾病主要應用藥物進行治療，如果早期發(fā)現(xiàn)該疾病預后較好，甚至可以自行痊愈。職業(yè)史、生活史非常重要，如 CSAE3。CT 常表現(xiàn)為小葉中心結節(jié)和彌漫 GGO。

3、肺孢子菌肺炎：以前叫卡氏肺囊蟲肺炎，之前認為肺孢子菌是一種原蟲肺孢子菌是一種真菌，實際上肺孢子菌綱導致人類疾病的只有耶氏肺孢子菌對于免疫抑制患者，AIDS、骨髓移植、長期化療患者等細胞免疫受損的患者。CT 表現(xiàn)為：以肺門為中心雙側對稱的彌漫性磨玻璃樣改變，胸膜下較少累及，呈典型的月弓征，采用積極的對癥治療后，大多數(shù)病變可吸收消失肺血管影及支氣管影都比較清楚，尤其是含氣支氣管影，常常會襯托得格外清晰。晚期：纖維化、肺氣囊是較常見的影像學特征。

患者慢性起?。?/strong>非特異性間質性肺炎 (NSIP)、吸煙相關的間質性肺炎 (脫屑性間質性肺炎 (DIP)、呼吸性細支氣管炎-間質性肺病 (RB-ILD))、淋巴樣間質性肺炎 (LIP)，這 4 種疾病在 CT 上存在異病同影，放射科醫(yī)生需要考慮到間質性肺病可以導致 GGO。

1、非特異性間質性肺炎 (NSIP)：是指間質性肺疾病中，病理表現(xiàn)不能診斷為其他已確定類型的間質性肺炎，目前尚無統(tǒng)一診斷標準，現(xiàn)階段只能根據(jù)臨床表現(xiàn)、HRCT、病理活檢、治療后反映作出診斷。臨床表現(xiàn)：進行加重的呼吸困難，咳嗽為主。病理特點是時相均一的炎癥和纖維化表現(xiàn)，蜂窩肺很少見。雙肺下葉和胸膜下對稱性 GGO、網狀影、擴張支氣管的存在需要考慮到 NSIP 可能性。

NSIP：彌漫性 GGO 主要發(fā)生在下葉，伴有網狀結構和支氣管擴張

2、脫屑性間質性肺炎（DIP）：是一種吸煙相關性間質性肺炎，發(fā)病率低。病因目前并不明確，但與吸煙關系密切。主要表現(xiàn)為呼吸加速、進行性呼吸困難、干咳、體重下降、食欲減退、乏力、發(fā)熱。戒煙是主要的治療措施，有助于病情的恢復。脫屑性間質性肺炎的總體預后較好，10 年生存率約為 70%。CT：多個小氣囊+彌漫性 GGO，病變隨著戒煙而消退提示了診斷。

3、呼吸性細支氣管炎-間質性肺病 (RB-ILD)：這也是一種與吸煙相關的間質性肺炎。最初認為它是在病理學方面與脫屑性間質性肺炎 (DIP) 近似的一種疾病，但現(xiàn)在認為 RBILD 與 DIP 是吸煙對小氣道和肺實質損傷不同嚴重度的表現(xiàn)：咳痰，氣急，活動性低氧血，咯血。CT：上葉為主的小葉中心結節(jié)和 GGO 和細支氣管壁增厚，吸煙史和肺氣腫、小氣囊并存需要考慮到此病。

RB-ILD：小葉中心結節(jié)和 GGO、小氣囊

4、淋巴細胞間質性肺炎（LIP）：是一種慢性、進行性間質性肺炎，常見于免疫功能系統(tǒng)低下、自身免疫疾病人群。肺間質中彌漫性的淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤，具有生發(fā)中心的淋巴濾泡常見。彌漫分布 GGO 和小氣囊是淋巴樣間質性肺炎的主要影像學特征，與 DIP 相似。

5、肺泡蛋白沉積癥：一種罕見疾病，早期表現(xiàn)輕微，后期可出現(xiàn)呼吸困難，特征性臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，影像表現(xiàn)重而臨床癥狀輕微，因脂蛋白涂布在肺泡內，經支氣管肺泡灌洗證實。CT 表現(xiàn)為「鋪路石征」：增厚的小葉間隔和小葉間隔增厚在 GGO 背景上。

作者 | 影像shine

內容策劃 | 小雪球、彭龍