?【定義】：心悸，是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。

【范疇】：西醫(yī)學中各種原因引起的心律失常以及心功能不全等，以心悸為主癥者，可參照本病辨證論治。

【歷史沿革】：

①《黃帝內經》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但已認識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復感外邪等。

《素問·平人氣象論》云：“乳之下，其動應衣，宗氣泄也?！?/p>

《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”

《素問·痹論》亦云：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。

②心悸的病名，首見于東漢·張仲景的《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》和《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，稱之為“心動悸”“心下悸”“心中悸”及“驚悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。

③元·朱丹溪認為心悸的發(fā)病應責之虛與痰

《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“驚悸者血虛，驚悸有時，以朱砂安神丸”；

“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動，屬虛；時作時止者，痰因火動”。

④明·虞摶《醫(yī)學正傳·驚悸怔忡健忘證》云：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也?！睂@悸、怔忡的區(qū)別與聯系有詳盡的描述。

⑤明·張介賓在《景岳全書·怔忡驚恐》中認為怔忡由陰虛勞損所致。

⑥清·王清任重視瘀血內阻導致心悸怔忡，《醫(yī)林改錯》中記載了用血府逐瘀湯治療每多獲效。

【病因病機】：

心悸的發(fā)生多因體質虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當等，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。

1.體虛勞倦

稟賦不足，素體虛弱；或久病傷正，耗損心之氣陰；或勞倦太過傷脾，生化之源不足，致氣血陰陽虧損，臟腑功能失調，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。

《丹溪心法·驚悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”

2.七情所傷

①平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主而發(fā)心悸。

《濟生方·驚悸論治》云：“驚悸者，心虛膽怯之所致也?！?/p>

②長期憂思不解，心氣郁結，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而心悸；

③或化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸。

④大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動撼心神亦可發(fā)為驚悸。

3.感受外邪

①風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復感外邪，內舍于心，痹阻心脈，心血運行受阻，發(fā)為心悸。

②或風寒濕熱之邪，由血脈內侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。

③溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內擾心神，如春溫、風溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。

4.藥食不當

①嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸。

正如清·吳澄《不居集·怔忡驚悸健忘善怒善恐不眠》云：“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動?！?/p>

②或因藥物過量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸。如中藥附子、烏頭、雄黃、蟾酥、麻黃等，西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等，或補液過快、過多等。

【病位】：心悸病位在心，與肝、脾、腎、肺等臟腑關系密切；

【病機】：不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。

①如心之氣血不足，心失滋養(yǎng)，搏動紊亂；

②或心陽虛衰，血脈瘀滯，心神失養(yǎng)；

③或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交；

④或腎陽虧虛，心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈；

⑤或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；

⑥或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留；

⑦或脾失健運，痰濕內生，擾動心神；

⑧或熱毒犯肺，肺失宣肅，內舍于心，血運失常；

⑨或肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，心脈運行不暢，均可引發(fā)心悸。

【病理性質】：主要有虛實兩方面。

①虛者：為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；

②實者：多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。

③虛實之間可以相互夾雜或轉化。實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。

【證候表現】：

①心悸初起以心氣虛為常見，可表現為心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等證。

②病久陽虛者則表現為心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心之證；

③陰虛血虧者多表現為肝腎陰虛，心腎不交等證。

④若陰損及陽，或陽損及陰，可出現陰陽俱損之候。

⑤若病情惡化，心陽暴脫，可出現厥脫等危候。

【診斷和鑒別診斷】：

（一）診斷

1.自覺心中悸動不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主；可見數、促、結、代、澀、緩、沉、遲等脈象。

2.伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。

3.發(fā)病常與情志刺激如驚恐、緊張及勞倦、飲酒、飽食、服用特殊藥物等有關。

實驗室檢查：心悸病人應做心電圖檢查。心電圖是檢測心律失常有效、可靠、方便的手段，必要時行動態(tài)心電圖、阿托品試驗等檢查。臨床配合測量血壓、X線胸部攝片、心臟超聲檢查等更有助于明確診斷。

（二）鑒別診斷

1.驚悸與怔忡：心悸可分為驚悸與怔忡。

①驚悸：發(fā)病多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，可自行緩解，不發(fā)時如常人。

②怔忡：多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實。

③聯系：病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。

2.奔豚

奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安，乃沖氣上逆，發(fā)自少腹。

《難經·五十六難》云：“發(fā)于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時”，稱之為腎積。

【辨證論治】：

1.心虛膽怯

臨床表現：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆；苔薄白，脈細數或細弦。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

代表方：安神定志丸。

本方組成：由人參、茯苓、茯神、石菖蒲、遠志、龍齒組成。

加減配伍：

①氣短乏力，頭暈目眩，動則為甚，靜則悸緩，為心氣虛損明顯——重用人參；

②兼見心陽不振——加肉桂、炮附子；

③兼心血不足——加阿膠、制何首烏、龍眼肉；

④兼心氣郁結，心悸煩悶，精神抑郁——加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅；

⑤氣虛夾濕，加澤瀉——重用白術、茯苓；

⑥氣虛夾瘀——加丹參、川芎、紅花、郁金。

2.心血不足

臨床表現：心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少；舌淡紅，脈細弱。

治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。

代表方：歸脾湯。

本方組成：由白術、當歸、茯神、炙黃芪、龍眼肉、遠志、酸棗仁、木香、炙甘草、人參、生姜、大棗組成。

加減配伍：

①五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌淡紅少津，苔少或無，脈細數或結代，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神——用炙甘草湯；

②兼陽虛而汗出肢冷——加炮附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣；

③兼陰虛，重用麥冬、生地黃、阿膠，加北沙參、玉竹、石斛；

④納呆腹脹——加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內金、枳殼；

⑤失眠多夢——加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等；

⑥若熱病后期損及心陰而心悸者——可用生脈散。

3.陰虛火旺

臨床表現：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒；舌紅少津，苔少或無，脈象細數。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

代表方：天王補心丹合朱砂安神丸。

組成：

①天王補心丹：由人參、茯苓、玄參、丹參、桔梗、遠志、當歸、五味子、麥冬、天冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃、朱砂組成；

②朱砂安神丸：由朱砂、黃連、炙甘草、生地黃、當歸組成。

前方滋陰養(yǎng)血，補心安神；后方清心降火，重鎮(zhèn)安神。

加減配伍：

①腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸者——加龜甲、熟地黃、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；

②若陰虛而火熱不明顯者——可單用天王補心丹；

③若陰虛兼有瘀熱者——加赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、郁金等。

4.心陽不振

臨床表現：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷；舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。

治法：溫補心陽，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯。

組成：

①桂枝甘草龍骨牡蠣湯：由桂枝、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣組成；

②參附湯：由人參、炮附子、生姜組成。

前方溫補心陽，安神定悸；后方益心氣，溫心陽。

加減配伍：

①形寒肢冷者——重用人參、黃芪、炮附子、肉桂；

②大汗出者——重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉，或用獨參湯；

③兼見水飲內停者——加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等；

④夾瘀血者——加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花；

⑤兼見陰傷者——加麥冬、枸杞子、玉竹、五味子；

⑥若心陽不振，以致心動過緩者——酌加蜜麻黃、補骨脂，重用桂枝。

5.水飲凌心

臨床表現：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎；舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。

治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。

代表方：苓桂術甘湯。

本方組成：由茯苓、桂枝、白術、甘草組成。

加減配伍：

①兼見惡心嘔吐——加半夏、陳皮、生姜；

②兼見肺氣不宣，肺有水濕者，咳喘，胸悶——加杏仁、前胡、桔梗、葶藶子、五加皮、防己；

③兼見瘀血者——加當歸、川芎、劉寄奴、澤蘭、益母草；

④若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽利水之品——可用真武湯。

6.瘀阻心脈

臨床表現：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫；舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。

治法：活血化瘀，理氣通絡。

代表方：桃仁紅花煎。

本方組成：由丹參、赤芍、桃仁、紅花、香附、延胡索、青皮、當歸、川芎、生地黃、乳香組成。

加減配伍：

①氣滯血瘀——加用柴胡、枳殼；

②兼氣虛——加黃芪、黨參、黃精；

③兼血虛——加制何首烏、枸杞子、熟地黃；

④兼陰虛——加麥冬、玉竹、女貞子；

⑤兼陽虛——加炮附子、肉桂、淫羊藿；

⑥絡脈痹阻，胸部窒悶——加沉香、檀香、降香；

⑦夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩——加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮；

⑧胸痛甚——加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。

7.痰火擾心

臨床表現：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤；舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱化痰，寧心安神。

代表方：黃連溫膽湯。

本方組成：由半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、生姜、大棗組成。

加減配伍：

①痰熱互結，大便秘結者——加生大黃；

②心悸重者——加珍珠母、石決明、磁石；

③火郁傷陰——加麥冬、玉竹、天冬、生地黃；

④兼見脾虛者——加黨參、白術、谷芽、麥芽、砂仁。

【辨治備要】：

（一）辨證要點

1.辨虛實：心悸者首應分辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪上擾。

2.辨病位：心悸的病位在心，心臟病變可以導致其他臟腑功能失調或虧損，其他臟腑病變亦可以直接或間接影響心。故臨床亦應分清心臟與他臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急。

3.預后轉歸：心悸預后轉歸主要取決于本虛標實的程度、邪實輕重、臟損多少、治療當否及脈象變化情況。

①患者氣血陰陽虛損程度較輕，未見瘀血、痰飲之標證，病損臟腑單一，呈偶發(fā)、短暫、陣發(fā)，治療及時得當，脈象變化不顯著者，病證多能痊愈；

②脈象過數、過遲、頻繁結代或乍疏乍數，反復發(fā)作或長時間持續(xù)發(fā)作者，治療頗為棘手，預后較差，甚至出現喘促、水腫、胸痹心痛、厥證、脫證等變證、壞病，若不及時搶救治療，預后極差，甚至猝死。

（二）治法方藥

心悸應分虛實論治。

①虛證：分別予以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；

②實證：應祛痰、化飲、清火、行瘀。

③本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應兼顧。

④由于心悸均有心神不寧的病理特點，故應酌情配合安神寧心或鎮(zhèn)心之法。

【臨證要點】：

1.治法上，辨病與辨證相結合。

（1）快速型心律失常：

①功能性心律失常多由自主神經功能失常所致，臨床以快速型多見。辨證多為氣陰兩虛，心神不安，肝氣郁結，治療以益氣養(yǎng)陰，重鎮(zhèn)安神，疏肝解郁為法。

②器質性心律失常，臨床以風濕性心臟病、冠心病、病毒性心肌炎為多見。

a.冠心病伴心律失常者以氣虛血瘀為主，常用益氣活血之法；

b.風心病伴心律失常者，以“通”為主要治則，常用活血化瘀通絡之品；

c.病毒性心肌炎伴心律失常者，在益氣養(yǎng)陰、活血通陽基礎上加用清熱解毒之劑。

（2）緩慢型心律失常：病機主要為心氣虛弱，推動氣血運行無力；腎陽不足，不能助心陽搏動。治療應以補心氣、溫腎陽為法。

2.用藥上，基于辨證論治，酌情加用經現代藥理研究證實有抗心律失常作用的中草藥。

（1）快速型心律失常：加用益母草、苦參、蓮子心、延胡索等。

（2）緩慢型心律失常：加用麻黃、細辛、桂枝等。

此外，根據“久病必虛”“久病入絡”的理論，心悸日久當補益與通絡并用。

3.心律失常的急危重癥及處理。

臨床上心律失常變化往往比較迅速。

①一般地說室性早搏較房性早搏病情嚴重，室性早搏中多源性室早、頻發(fā)室早、兩個室早聯發(fā)以及早搏的R波落在前一個心動周期的T波上，均被認為是危險征象，必須嚴密觀察，及時處理。

②室性心動過速及室性撲動是嚴重的心律失常，必須立即處理以防室顫。

③室顫是快速性心律失常中最為嚴重的情況，心臟已經失去泵血作用，必須爭分奪秒給予除顫。

【預防調護】：

①心悸每因情志內傷，恐懼而誘發(fā)，故患者應經常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。

②居住環(huán)境宜安靜，避免噪音、突然性的聲響等一切不良刺激。室內空氣清新，溫度適宜，避免外邪侵襲。一般心悸患者宜參加適當活動，有利于調暢氣機，怡神養(yǎng)心。

③久病或心陽虛弱者以休息為主，避免過勞耗傷心氣。

④保持良好的精神狀態(tài)，避免情志刺激以及思慮過度，有利于心悸的少發(fā)或不發(fā)。

⑤心悸病勢纏綿，應堅持長期治療。獲效后亦應注意鞏固治療，可服人參等補氣藥，改善心氣虛癥狀，增強抗病能力。

⑥積極治療原發(fā)證，如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹證等，對預防心悸發(fā)作具有重要意義。

【小結】：

定義：心悸多因體虛勞倦（久病失養(yǎng)或勞傷過度），情志內傷，外邪侵襲等，導致心神失寧而發(fā)病。

病位：在心，根據病證的臨床表現，應分辨病變有無涉及肝、脾、肺、腎，是病及一臟，抑或病及多臟。

病理性質：病機有虛實之分，虛為氣、血、陰、陽虧損，心神失養(yǎng)；實為氣滯、血瘀、痰濁、火郁、水飲擾動心神。兩者常相互夾雜。

①虛證之中，常兼痰濁、水飲或血瘀為患；

②實證之中，則多有臟腑虛弱的表現。

治則治法：

①虛證者，或補氣血之不足，或調陰陽之盛衰，以求氣血調和，陰平陽秘，心神得養(yǎng)；

②實證者，或行氣祛瘀，或清心瀉火，或化痰逐飲，使邪去正安，心神得寧。

加減配伍：因心中動悸不安為本病的主要臨床特點，故可配合安神之品。因虛者，常配以養(yǎng)血安神之品；因實者，則配用重鎮(zhèn)安神藥物。

【古籍摘要】：

①《景岳全書·怔忡驚悸》：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者是也?！俗C惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸原，所以在上則浮振于胸臆，在下則振動于臍旁，虛微動亦微，虛甚動亦甚。凡患此者，速宜節(jié)欲、節(jié)勞，切忌酒色?！?/p>

②《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治證目》：“心跳心慌，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！?/p>

③《醫(yī)學衷中參西錄·論心病治法》：“有其驚悸恒發(fā)于夜間，每當交睫于甫睡之時，其心中即驚悸而醒，此多因心下停有痰飲。心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也。宜清痰之藥與養(yǎng)心之藥并用。方用二陳湯加當歸、菖蒲、遠志煎湯送服朱砂細末三分，有熱者加玄參數錢，自能安枕熟睡而無驚悸矣。”