*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考檢測(cè)TMB到底有什么價(jià)值？如何檢測(cè)？專家來解讀新版共識(shí)！免疫治療是一種新型的抗癌武器，其療效與PD-L1表達(dá)高低息息相關(guān)。不過，僅依靠PD-L1表達(dá)篩選出的獲益人群還比較有限。近年來，多項(xiàng)研究證實(shí)了腫瘤突變負(fù)荷（TMB）與PD-1/PD-L1單抗的療效也有相關(guān)性，或可成為免疫治療的另一療效預(yù)測(cè)和人群篩選的生物標(biāo)志物。2020年10月，《中國癌癥防治雜志》發(fā)布了《腫瘤突變負(fù)荷檢測(cè)及臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2020年版）》（以下簡稱《TMB共識(shí)》），對(duì)TMB的臨床實(shí)踐應(yīng)用進(jìn)行了非常全面地分析。對(duì)此，醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道特邀《TMB共識(shí)》執(zhí)筆專家之一、武漢大學(xué)人民醫(yī)院章必成教授對(duì)《TMB共識(shí)》的內(nèi)容進(jìn)行解讀，教你如何用好這個(gè)免疫治療新指標(biāo)！專家共識(shí)1：TMB一般是指特定區(qū)域內(nèi)體細(xì)胞非同義突變的個(gè)數(shù)，通常用每兆堿基有多少個(gè)突變表示（XX個(gè)突變/Mb）。TMB評(píng)估受樣本質(zhì)量和數(shù)量、檢測(cè)基因組大小、生信分析方法等多種因素影響，臨床應(yīng)用前應(yīng)了解TMB的適用范圍。不同檢測(cè)方法獲得的TMB應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，判斷是否具有可比性。TMB數(shù)值可反映腫瘤內(nèi)產(chǎn)生腫瘤新抗原的潛力，與DNA修復(fù)缺陷密切相關(guān)，在多種腫瘤中錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）和高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）患者具有較高的TMB。TMB可以間接反映腫瘤產(chǎn)生新抗原的能力和程度，已被證實(shí)可預(yù)測(cè)多種腫瘤的免疫治療療效。無論是組織檢測(cè)或血液檢測(cè)得出的TMB結(jié)果，目前在很多癌種中都認(rèn)為TMB跟免疫治療療效有一定的相關(guān)性?？v觀TMB的研究發(fā)展全程，有幾項(xiàng)重要的里程碑事件：
①2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）指南首次寫入TMB作為NSCLC免疫治療的生物標(biāo)志物。②今年的6月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)首個(gè)基于TMB表達(dá)的PD-1抑制劑適應(yīng)證（帕博利珠單抗單藥治療TMB-H且既往治療后進(jìn)展的晚期實(shí)體瘤）。TMB在不同免疫治療方案的 預(yù)測(cè)作用不同 目前，TMB的應(yīng)用仍面臨著許多問題和爭議，雖然在有些研究中證實(shí)了其與免疫治療療效的相關(guān)性，但在部分研究中卻得出不一致的結(jié)論（TMB與療效無相關(guān)性）。章教授認(rèn)為，TMB在單藥免疫治療（包含PD-1/PD-L1/CTLA-4抑制劑）或雙免疫治療的預(yù)測(cè)價(jià)值是比較明確的，不過在免疫聯(lián)合化療的研究中，TMB似乎沒有那么強(qiáng)的療效預(yù)測(cè)作用。這是因?yàn)榛煴旧砜梢允鼓[瘤釋放新抗原，改變了腫瘤微環(huán)境，導(dǎo)致TMB的預(yù)測(cè)效率下降。如何選擇TMB的 檢測(cè)時(shí)機(jī)、適用癌種和人群？ 專家共識(shí)2：組織TMB（tTMB）是一個(gè)新興的獨(dú)立免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）治療療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，與多種腫瘤類型ICIs單藥或兩種ICIs聯(lián)合治療的療效相關(guān)，已證實(shí)可作為泛癌種免疫治療療效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。推薦既往標(biāo)準(zhǔn)治療后疾病進(jìn)展且沒有更好替代療法的實(shí)體瘤患者，尤其是高TMB的患者進(jìn)行TMB檢測(cè)，有助于擴(kuò)大免疫治療獲益人群。中國人群TMB的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值仍需更多前瞻性研究驗(yàn)證。章必成教授解讀：如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許情況下，應(yīng)該在腫瘤確診后或準(zhǔn)備使用免疫治療之前都進(jìn)行TMB檢測(cè)，不過事實(shí)上有時(shí)候卻無法做到。這是因?yàn)門MB檢測(cè)對(duì)設(shè)備有一定要求，而且檢測(cè)公司的資質(zhì)是良莠不齊的，所以更多的時(shí)候我們臨床上是放在二線或后線治療時(shí)做檢測(cè)，但是個(gè)人推薦TMB檢測(cè)越早可能越有意義。
2017年一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)tTMB對(duì)27種腫瘤的免疫治療有顯著的療效預(yù)測(cè)作用，該研究結(jié)果顯示tTMB與客觀緩解率（ORR）存在顯著相關(guān)性（P＜0.001），提示tTMB與PD-1/PD-L1抑制劑療效存在強(qiáng)相關(guān)性，為其泛癌種治療探索奠定了基礎(chǔ)。這也告訴我們?cè)?strong>NSCLC、尿路上皮癌、小細(xì)胞肺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、腎癌、黑色素瘤等惡性腫瘤中，TMB都值得、都應(yīng)該檢測(cè)。對(duì)于其他癌腫，如果經(jīng)濟(jì)條件允許下，TMB檢測(cè)也是有意義的。血液TMB和組織TMB 存在一定區(qū)別，兩者應(yīng)該呈互補(bǔ)關(guān)系 專家共識(shí)3：目前研究證據(jù)顯示在NSCLC中bTMB與tTMB具有顯著相關(guān)性，但bTMB檢測(cè)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)高bTMB與NSCLC患者接受單藥ICIs治療獲益顯著相關(guān)，但尚未獲得高級(jí)別前瞻性臨床研究證實(shí)。章必成教授解讀：TMB有兩個(gè)檢測(cè)來源，分別為組織和血液。在患者能夠取到腫瘤組織或有足夠組織可供使用的情況下，tTMB檢測(cè)肯定是首選。目前已經(jīng)有大量研究結(jié)果顯示，tTMB檢測(cè)的效率較高，且被證實(shí)在多個(gè)癌種中與免疫治療療效之間的關(guān)系緊密。
不過，在臨床實(shí)踐中常常會(huì)遇到無法獲取腫瘤組織或患者不愿意再次活檢的情況，這時(shí)血液TMB（bTMB）是個(gè)可選方案。近幾年，bTMB檢測(cè)的研究火熱，無論是國外或國內(nèi)的試驗(yàn)，我們都發(fā)現(xiàn)bTMB與tTMB是有一定的相關(guān)性，比如在肺癌領(lǐng)域就有相應(yīng)的結(jié)果。需強(qiáng)調(diào)的是，bTMB和tTMB之間雖然有相關(guān)性，但是預(yù)測(cè)作用并不是總是保持一致，認(rèn)為兩者的關(guān)系應(yīng)該是互為補(bǔ)充，在取不到組織情況下，可以考慮bTMB。TMB檢測(cè)存在認(rèn)知不足和檢測(cè)不規(guī)范， 應(yīng)得到完善 很多醫(yī)生對(duì)TMB的認(rèn)識(shí)存在著一些誤區(qū)或不足，章教授認(rèn)為主要體現(xiàn)在以下四點(diǎn)：①醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足： 首先是對(duì)檢測(cè)意義并不是特別了解，尤其是在去年公布的KEYNOTE-189研究中提示TMB與免疫 化療的療效無關(guān)之后，大家對(duì)TMB的檢測(cè)價(jià)值可能更不認(rèn)可了。雖然TMB在免疫 化療中預(yù)測(cè)效能比較低，但是在單免疫或雙免疫（PD-1抑制劑 CTLA-4抑制劑）治療中的預(yù)測(cè)作用比較高。這個(gè)觀點(diǎn)我們要明確。 ②價(jià)格較昂貴： 一次權(quán)威的TMB檢測(cè)費(fèi)用可能要好幾萬元，用二代測(cè)序（NGS）方式來檢查可能也需要1-2萬元，這也是很多患者不做TMB檢測(cè)的原因。 ③檢測(cè)流程不規(guī)范： TMB檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化制定面臨著許多問題。其一，檢測(cè)樣本的收集和處理，以及核酸提取、質(zhì)控都應(yīng)該嚴(yán)格按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，目前國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化流程。 專家共識(shí)4：推薦使用近期石蠟包埋腫瘤組織樣本進(jìn)行tTMB檢測(cè)，待檢測(cè)組織應(yīng)首先完成病理質(zhì)控并確保惡性腫瘤細(xì)胞數(shù)能夠滿足檢測(cè)要求。為過濾胚系突變對(duì)后續(xù)tTMB評(píng)估的影響，應(yīng)采集患者外周血、唾液或正常組織作為對(duì)照樣本。建議優(yōu)先采用NMPA批準(zhǔn)上市的核酸提取試劑盒進(jìn)行基因組DNA提取，tTMB檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求建立合適的DNA樣品質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，對(duì)待測(cè)DNA樣品純度、濃度及片段化程度進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控。腫瘤原發(fā)灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶組織均可用于tTMB評(píng)估。其二，是對(duì)于panel大小和檢測(cè)平臺(tái)的選擇，我們到底要選全外顯子或者多大基因的panel？如何選擇合適的基因檢測(cè)公司？我們知道，每家公司選擇的NGS檢測(cè)深度可能不夠，而很多國內(nèi)專家認(rèn)為NGS檢測(cè)深度應(yīng)該要大于500倍。專家共識(shí)5：采用靶向測(cè)序Panel進(jìn)行TMB評(píng)估時(shí)，建議與全外顯子組測(cè)序（WES）評(píng)估的TMB進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。靶向測(cè)序Panel覆蓋范圍原則上不應(yīng)<1.0Mb，最低有效測(cè)序深度應(yīng)≥500X。建議進(jìn)行TMB檢測(cè)的靶向測(cè)序Panel盡可能涵蓋患者更多的其他分子遺傳信息，包括可指導(dǎo)靶向治療的驅(qū)動(dòng)基因突變、與基因變異產(chǎn)生相關(guān)的免疫治療正向預(yù)測(cè)因子以及可能的免疫治療負(fù)向預(yù)測(cè)因子。目前已有多款NGS測(cè)序儀獲國家NMPA批準(zhǔn)用于臨床基因檢測(cè)，不同實(shí)驗(yàn)室可依據(jù)樣本量、時(shí)效要求選擇不同測(cè)序平臺(tái)。專家共識(shí)6：基于靶向測(cè)序Panel的TMB檢測(cè)應(yīng)以WES檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，納入影響蛋白質(zhì)編碼的體細(xì)胞突變，應(yīng)保證檢出突變頻率＞5%的體細(xì)胞突變，以保證TMB檢測(cè)值的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性；應(yīng)依托ICIs療效隨訪數(shù)據(jù)庫對(duì)基因組比對(duì)和突變檢出算法開展標(biāo)準(zhǔn)化研究；Panel檢測(cè)區(qū)域可影響TMB值，應(yīng)通過至少1000例WES數(shù)據(jù)予以校正。同時(shí)建議使用對(duì)照樣本過濾胚系變異。④TMB報(bào)告解讀根據(jù)不同癌種和公司的區(qū)別：在不同癌種或檢測(cè)公司中，TMB的預(yù)測(cè)價(jià)值以及cut-off值都可能不一樣。這意味著不同平臺(tái)檢測(cè)出來的TMB定義不同，高TMB和低TMB是一個(gè)相對(duì)的概念，不同公司的檢測(cè)報(bào)告并不能一概而論、直接對(duì)比。專家共識(shí)7：TMB值在不同癌種中存在顯著差異，應(yīng)依據(jù)ICIs臨床療效確定閾值，才能最大可能篩選出ICIs治療的潛在獲益人群。值得注意的是，不同靶向測(cè)序Panel的TMB檢測(cè)體系之間TMB閾值不能通用。針對(duì)以上的誤區(qū)和推廣難點(diǎn)，章教授認(rèn)為，我們首先應(yīng)該把TMB檢測(cè)流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并通過指南制定、巡講等方式來普及TMB檢測(cè)的意義和應(yīng)用，特別是對(duì)于FDA獲批的相關(guān)適應(yīng)證或NCCN指南的內(nèi)容應(yīng)該作為重點(diǎn)推薦。此外，國內(nèi)檢測(cè)公司應(yīng)該要有相關(guān)檢測(cè)資質(zhì)和遵守規(guī)范，所出的報(bào)告要真實(shí)可信。唯有通過各機(jī)構(gòu)的全面努力，TMB檢測(cè)才能走向規(guī)范化、普及化，讓更多腫瘤患者獲益。專家共識(shí)8：TMB報(bào)告內(nèi)容除重點(diǎn)描述TMB計(jì)算原則和數(shù)值外，還應(yīng)針對(duì)癌種的免疫治療意義進(jìn)行解讀；同時(shí)還需系統(tǒng)評(píng)估Panel檢測(cè)的各種驅(qū)動(dòng)基因突變情況，以全面解患者的腫瘤生物學(xué)特征，建議應(yīng)用分子腫瘤診治專家組模式（MTB）進(jìn)行臨床輔助決策。目前我們對(duì)TMB的認(rèn)識(shí)不足，因此亟需開展大量的臨床研究來解答TMB的各種問題：①我們要探索在不同癌種、臨床分期和治療方式中，TMB與療效的關(guān)系。②TMB是一種新型生物標(biāo)志物、但并不完美，因此我們要探索它與PD-L1表達(dá)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）等其他生物標(biāo)志物的關(guān)聯(lián)。我們希望腫瘤患者能夠接受多種生物標(biāo)志物的檢測(cè)，并進(jìn)行綜合判斷，來給予最合適的治療策略。③新抗原在腫瘤領(lǐng)域是比較新的概念，它是指腫瘤發(fā)生突變后引起的新抗原產(chǎn)生，因此可能與免疫治療效果有關(guān)，但不是所有的所有的腫瘤新抗原都有免疫原性。TMB和新抗原之間的關(guān)系也有待我們進(jìn)一步研究。章必成教授武漢大學(xué)人民醫(yī)院光谷院區(qū)腫瘤科 副主任，副主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師 國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育腫瘤學(xué)專家委員會(huì)副主任委員 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)免疫治療專家委員會(huì)常委 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)患者教育專家委員會(huì)常委 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)伴隨診斷與治療專家組副組長 中國抗癌協(xié)會(huì)中西醫(yī)整合腫瘤專業(yè)委員會(huì)早期臨床試驗(yàn)研究協(xié)作組副組長 湖北省臨床腫瘤學(xué)會(huì)免疫治療專家委員會(huì)主任委員 《CSCO ICIs相關(guān)的毒性管理指南》編寫組專家 《CSCO ICIs臨床應(yīng)用指南》編寫組專家
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 本文作者：愈順
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