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· 慢性腎臟疾病(CKD) · 近年來，慢性腎臟疾病(CKD)的全球負擔持續(xù)增加。從1990年到2016年，CKD的發(fā)病率和患病率增加了近90%，死亡率增加了近100%。據(jù)估算，到2030年，大約540萬腎衰竭患者將需要各種形式的腎臟替代治療（KRT），其中腹膜透析和血液透析是最重要的治療方式。 然而，不同國家地區(qū)的患者，卻在經(jīng)歷境況迥異的“Hard模式”和“Easy模式”。 富裕國家的人口僅占世界人口的12%，雪上加霜的是，低收入和中低收入國家的患者往往需要自付更高比例的透析費用，給那些根本負擔不起治療費用的患者造成了巨大的經(jīng)濟負擔，甚至因無法得到治療而過早死亡。 CKD正在演變成一場世界性衛(wèi)生危機，但，不打無準備之仗，在制定決策之前，首先需要了解目前KRT的全球狀況。關于腹膜透析和血液透析，全球的應用情況、可用性、可及性、可負擔性和治療質(zhì)量究竟如何？ 國際腎臟學會開展了一項橫斷面調(diào)查，結(jié)合了來自2019年全球腎臟健康圖譜(GKHA)調(diào)查的數(shù)據(jù)和文獻數(shù)據(jù)，綜合了來自透析登記機構(gòu)（包括美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)USRDS，歐洲腎臟協(xié)會-歐洲透析和移植協(xié)會ERA-EDTA，澳大利亞和新西蘭透析和移植注冊ANZDATA等）和相關報道文獻的結(jié)果。GKHA調(diào)研面向182個國家的CKD利益相關者和關鍵意見領袖(臨床醫(yī)生、政策制定者和患者代表)，進行了透析治療可獲得性、可獲得性、可負擔性、提供和質(zhì)量結(jié)果措施的調(diào)研。其中160個國家響應了調(diào)研，總?cè)丝谡际澜缛丝诘?8%左右。 經(jīng)濟實力較強的國家，在提供透析治療方面是否“強者恒強”？還未提供全面基本醫(yī)療保障的國家地區(qū)，透析患者的治療現(xiàn)狀是否“水深火熱”？ 研究顯示，在全球范圍內(nèi)，不同國家地區(qū)的血透和腹透應用情況差異巨大。在許多方面，表現(xiàn)出了從高收入國家到低收入國家的梯度差距。 透析治療的可及性在高收入國家最高，低收入國家最低。同時，低收入和中低收入國家的患者往往需要自付更高的治療費用。 此外，盡管相對血透，腹透的成本效益更高，但腹透治療的可用性更有限，特別是在非洲和一般低收入國家。 然而，即使同在高收入國家，透析方式和質(zhì)量結(jié)果報告也存在相當大的異質(zhì)性。 值此世界腎臟日之際，跟隨協(xié)和麒麟醫(yī)學，一文速覽這兩份血透與腹透全球調(diào)研報告的關鍵數(shù)據(jù)吧~ · 血液透析全球觀 · 在世界上大多數(shù)國家，血液透析仍然是腎衰竭患者的主要KRT模式，占比近90%。 這份研究評估了全球維持性血透的開展情況、可用性(定義為≥50%的中心、醫(yī)院、診所提供血透治療)，血透中心密度,可及性(定義為可以得到血透治療的腎衰患者比例)、可負擔性(定義為患者支付血透治療費用的比例)、血管通路類型等方面的信息。  總體來說，全球血透開展情況、可獲得性、可獲得性、質(zhì)量和可負擔性存在顯著差距，低收入國家的情況最不理想。實現(xiàn)“烏托邦”的公平理想世界還很遙遠。 雖然所有參與國家都提供血透治療，但在腎衰竭開始即可得到血透治療的機會差別仍然巨大，低收入國家的治療機會最低。同時，大多數(shù)低收入國家也無法提供足夠的透析頻率。 除了小部分高收入國家外，大部分國家無法支持居家血透治療。 同時，在高收入和低收入國家，治療費用主要依靠公共資金，但在超過四分之一的低收入國家，患者需自付75%以上的血透費用，進而面臨著極大的經(jīng)濟負擔。 另外，許多公認的透析質(zhì)量指標（如小分子溶質(zhì)清除、血紅蛋白、礦物質(zhì)骨代謝標志物、血壓等），并沒有被常規(guī)監(jiān)測，尤其是在低收入國家中。 血管通路的選擇、建立時機也沒有得到充分的患者教育。 要縮小這一差距，建立健全的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，包括透析登記系統(tǒng)，至關重要。為此，ISN發(fā)起了“共享專業(yè)知識支持建立腎臟登記系統(tǒng)”(SharE-RR)倡議，通過提供共享登記資源的方式來支持全球腎臟登記系統(tǒng)的發(fā)展和維持性。 另外，還必須確保血透治療標準化，遵循現(xiàn)有的證據(jù)和指南，并不斷進行指南的優(yōu)化。 ISN也在致力于促進將有限的資金資源導向最具成本效益的KRT方案。此外，建立血管通路、工作人員培訓以及早期預防等，都需要得到相應的資源支持。 另外，醫(yī)療相關工作人員不足在低收入國家和中低收入國家普遍存在，這些國家獲得透析的機會通常最低，腎衰竭患病率增長通常最快，而解決衛(wèi)生工作者隊伍發(fā)展的障礙，提供培訓和教育，對于提高透析的可獲得性和治療結(jié)果同樣重要。此外，通過遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療和基于網(wǎng)絡的教育系統(tǒng)，開發(fā)創(chuàng)新的替代模式，可能有助于最大限度地提高血透效率。 · 腹膜透析全球觀 · 全世界約11%的腎衰竭患者采用腹膜透析(PD)治療，作為一種以居家治療為主的治療方法，該技術(shù)相對簡單，易于掌握，也不需要患者長途跋涉去透析中心治療。在很多國家，腹透也是最具成本效益的透析方式，同時，與血液透析相比，腹透可以更好地保留殘余腎功能，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。這些優(yōu)勢是否可以改善發(fā)展中國家的KRT治療？ 這項研究評估了全球范圍內(nèi)腹透治療的可用性、可及性、可負擔性和質(zhì)量結(jié)果。  在世界各地，腹透的可獲得性、可及性、可負擔性、提供和質(zhì)量結(jié)果措施存在著巨大差異，其中非洲和南亞最不理想。 30個國家甚至尚未開展腹膜透析，大多是低收入國家。即使在提供腹透治療的國家，接受腹透的患者比例也差異較大。低收入國家的患者往往需要自付高額費用，無疑是雪上加霜。 從經(jīng)濟負擔角度來看，腹透在美國等許多國家是更具經(jīng)濟效益比的透析方式，然而在低收入國家或中低收入國家，腹透的成本平均是血液透析的1.25倍，一些低收入國家腹透的年治療費用可能超過了人均國民收入。在埃及，由于高運輸成本和進口腹透物料的關稅，腹透的成本幾乎是血透的5倍。一些國家正在開展本地生產(chǎn)、或降低關稅等措施。 然而，單純降低治療成本還遠遠不夠。在一些國家，血透因更高的報銷比例或額外獎勵而更受青睞。還有一些地區(qū)因無法滿足腹透的條件要求（居住空間、衛(wèi)生設施、水電配套等）而導致腹膜炎風險增加。 泰國、香港、墨西哥等國家地區(qū)出臺了腹透相關的扶持政策，如推進將腹透作為初始透析的首選模式、提供人員和保險補貼的支持激勵、建立腎臟登記系統(tǒng)等，極大促進了腹透的應用。美國2019年也發(fā)布了推動美國腎臟健康倡議，ISN和國際腹膜透析協(xié)會也將繼續(xù)致力于推進腹透工作的優(yōu)化和發(fā)展。 |
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