中醫(yī)書友會(huì)第2729期

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I導(dǎo)讀：枳術(shù)丸（湯），作者總結(jié)，可消食強(qiáng)胃，消脾導(dǎo)滯，又滋養(yǎng)胃氣，還可恢復(fù)脾胃的正常升降，用于小兒各種原因和體質(zhì)的厭食，胃下垂的胃脘痞脹，胃氣不降的嘔惡納差的上逆，并脾不升清的各種下垂，及各種病后飲食不進(jìn)的調(diào)養(yǎng)。讓我深深的體會(huì)到，脾胃為后天之本，枳術(shù)丸（湯）不愧為“胃腸病”調(diào)理的基礎(chǔ)方。（編輯/王超）

“胃腸病”調(diào)理基方——枳術(shù)丸
作者/李長(zhǎng)茂

（一）概述

人們習(xí)慣地把胃腸道疾病稱為脾胃病或胃腸病。它包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)疾病，和與之有關(guān)的其他系統(tǒng)的一些疾病。這樣抽象的概括，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于客觀表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)、觀察、歸類的方法一如陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、腎為先天之本、脾為后天之本等等相似。所謂“腎”，并非單指現(xiàn)今的腎臟，實(shí)包括：生殖、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的功能。所謂“脾”，也非單指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰腺，實(shí)包括消化、吸收、物質(zhì)代謝、體液平衡和部分血液循環(huán)的功能。

盡管十二臟腑各有其功能，然脾、腎是后天和先天之本，臟腑功能的主宰。脾胃病與脾關(guān)系尤為密切，探討調(diào)理“胃腸病”的治法與方藥，應(yīng)從“脾為后天之本”入手，從元代形成的《脾胃論》和現(xiàn)代所稱的“脾胃學(xué)說(shuō)”入手，方能摸到端倪。

胃腸病的病因雖多，主要的是“飲食傷脾”，俗稱：“病從口入”。中醫(yī)最早醫(yī)書——《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·痹論篇》早有“飲食自倍，腸胃乃傷”等記載，這可謂脾胃病的常見病因，“飲食傷脾”臨床需分辨是飲傷還是食傷；飲傷有飲水、飲酒、飲乳酪之別，食傷有谷、肉、生冷、結(jié)硬食物之異，其治法不同，但總的說(shuō)，飲傷宜發(fā)汗利尿，分消其濕；食傷宜消，以導(dǎo)其滯。

筆者選用枳術(shù)丸（湯），藥雖二三味，卻代表著補(bǔ)、消兩法。用之補(bǔ)不礙胃，消不傷脾。作為調(diào)理脾胃的基方，即源于此。

胃腸病的發(fā)病機(jī)理：主要是脾胃功能紊亂、氣機(jī)升降失調(diào)所致，用枳術(shù)丸（湯）調(diào)理脾胃，常可使胃痛、嘔惡、腹痛、腹脹、腸鳴、泄瀉等病癥得以緩解，功能得以恢復(fù)。

胃腸病的治法方藥頗多，我最欣賞枳術(shù)丸（湯），因?yàn)榘仔g(shù)甘苦溫，健脾燥濕，是調(diào)理胃腸功能紊亂、氣機(jī)升降失調(diào)的良藥。枳實(shí)苦溫、瀉痞消積，能使上逆的濁氣下降（胃氣宜降）。荷葉芬芳養(yǎng)胃，能使下陷之清氣上升（脾氣宜升）。臨床可隨癥加味，貫徹辨證施治的原則。

（二）方組

1.枳術(shù)丸（《脾胃論》引用張?jiān)胤剑╄讓?shí)9~12g，焦白術(shù)18~24g，右藥烘干，共研極細(xì)末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每次30~50丸，開水送下。

2.枳術(shù)湯（引《金匱要略》方）枳實(shí)18~24g，焦白術(shù)6~9g，隨癥加味，每日1劑。

（三）主治

枳術(shù)丸治胸膈痞滿，消食滯，強(qiáng)健脾胃。

枳術(shù)湯主治心下痞，大如盤，水飲所作。所治證候乃因脾虛氣滯，失于運(yùn)化，致水氣痞結(jié)于心下，故用枳實(shí)消痞，白術(shù)健脾。枳實(shí)倍于白術(shù)，消重于補(bǔ)。根據(jù)現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)，枳實(shí)有使胃腸節(jié)律性蠕動(dòng)增強(qiáng)的作用，故在治療膽結(jié)石、胃下垂、子宮下垂（脫出）以及胃腸功能失調(diào)等癥中，為必用的主要藥物。本方主治的水飲，極似胃下垂的臨床表現(xiàn)，原方后注明服后腹中軟為有效指征。近年還有臨床報(bào)道，用本方治療胃下垂，其療效比枳術(shù)丸為佳。

（四）加減應(yīng)用（適應(yīng)證參考）

1.枳術(shù)丸加神曲、炒谷、麥芽，名曲麥枳術(shù)丸，能健脾胃，消宿食，主療一切傷食、隔食、宿食不化之疾。

2.枳術(shù)丸加橘皮，名橘皮枳術(shù)丸，主治老人、小兒元?dú)馓撊酰嬍巢幌?，影響到臟腑功能失調(diào)，心下（胃脘）痞悶。服后能使胃氣旺盛消化力強(qiáng)，不覺腹部飽脹，長(zhǎng)用一段時(shí)間，即使過(guò)食、重食也不致傷食成病。

3.枳術(shù)丸加姜半夏，名半夏枳術(shù)丸，主治因冷食內(nèi)傷脾胃初期，脘腹痞滿、疼痛、惡心反胃癥適宜。若出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、口渴、苔黃等癥，多屬食積化火，宜再加黃連、黃芩、大黃兼清內(nèi)熱；若小便頻數(shù)、淋漓澀痛時(shí)，加澤瀉、車前草，兼清下焦?jié)駸帷?/p>

4.枳術(shù)丸加木香、干姜，名香姜枳術(shù)丸，主治因冷食傷脾，引起脘腹冷痛，食谷不化，隨之而瀉下完谷不化之便。

5.枳術(shù)丸加人參、陳皮、山楂、神曲、麥芽，名人參健脾丸，以健脾益氣、消積去滯。主治小兒營(yíng)養(yǎng)缺乏，消化不良，骨瘦如柴，面黃肌瘦，汗出如洗，哭鬧煩躁，厭食泄瀉等癥。

6.枳術(shù)丸加木香、砂仁，名香砂枳術(shù)丸，理氣消食。主治脾胃素弱，飲食傷脾，脘腹痞滿，脹痛，消化不良等癥。

7.枳術(shù)丸加橘皮、半夏，名橘半枳術(shù)丸，祛痰消食。主治一切脾失健運(yùn)，飲食不化，惡心嘔吐，咳嗽痰多，食少便溏，脘腹膨悶作脹等癥。

8.枳術(shù)丸加茯苓、法半夏、陳皮（二陳湯去甘草）、山楂、神曲、麥芽（三仙湯）、炒萊菔子，名大安丸，健脾除濕，和胃消食。主治食積腹脹，胃納不佳等癥。

9.枳術(shù)丸加木香、人參、生姜，名人參香姜枳術(shù)丸，能開胃健脾，增進(jìn)飲食。主治：飲食損傷脾胃，長(zhǎng)期食少便溏，面黃肌瘦，身體日差。本方補(bǔ)多于消，用人參或黨參益氣健脾，木香行氣化滯，陳皮健脾和中，為健脾開胃、扶助機(jī)體的良劑。

10.枳術(shù)丸加半夏、陳皮、川樸、木香、檳榔、炙草、姜汁，名和中丸，能和脾胃、理氣滯、去濕濁、助消化，主治久病體虛，傷食停滯，脘腹痞滿，不欲進(jìn)食，大便秘結(jié)或溏泄等癥。

此外，還可根據(jù)胃腸病的臨床表現(xiàn)，寒、熱、虛、實(shí)的屬性，辨證施治靈活加減運(yùn)用，茲舉例如下：

（1）寒痛：疼痛急暴，遇冷加劇，得熱則減，口不渴，泛酸吐清，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，脈沉苔白等。常見于慢性胃炎、潰瘍病中，運(yùn)用枳術(shù)湯加香附、良姜等，名良附枳術(shù)湯治之。

（2）熱痛：燒灼痛，喜冷飲，反酸，嘈雜，口臭，牙齦腫痛，大便干燥，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力癥征。常見于萎縮性胃炎、急性腸炎等病中，用枳術(shù)丸加元胡、川楝子，名金鈴枳術(shù)丸治之。

（3）虛痛：疼痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，痛時(shí)喜按，饑餓和勞累時(shí)加重，大便秘結(jié)或溏瀉，舌質(zhì)胖嫩有齒痕，脈沉無(wú)力等。常見于肥厚性胃炎、慢性潰瘍病、慢性結(jié)腸炎等。適用枳術(shù)丸加炙黃芪、桂枝、炙草、白芍、飴糖，名芪建枳術(shù)丸。或加香砂六君子湯（丸）治之。

（4）實(shí)痛：疼痛劇烈，為突發(fā)性割痛、燒痛、鉆痛、絞痛或持續(xù)鈍痛，大便燥結(jié)，苔黃厚，脈沉實(shí)等。常見于急腹癥、腸梗阻、膽絞痛、膽道蛔蟲等病中。治療需辨明是單獨(dú)腑實(shí)證，還是氣滯、血瘀、蟲積、積聚等等。

①氣滯：脘腹脅脹，噯氣頻繁，與情志不舒、精神緊張關(guān)系密切。辨證屬肝氣不疏、肝胃不和、肝郁脾虛等。均可用枳術(shù)湯（丸）加逍遙散治療。常見于淺表性胃炎、早期潰瘍病、胃黏膜脫垂等。

②血瘀：痛如針刺、刀割，痛位固定不移，嘔吐，黑便，舌質(zhì)紫暗或瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦澀癥征。常見于胃出血、嘔血、黑便、慢性闌尾炎、胰腺炎等。治用枳術(shù)丸加失笑散（蒲黃、五靈脂）等止血活血藥，因證選用。

③蟲積：痛為鉆痛，時(shí)作時(shí)止，惡心嘔吐，喜食生米、黃土等異味。發(fā)作時(shí)陣陣腹痛，輾轉(zhuǎn)呻吟，甚至汗出如洗，四肢逆冷等癥。發(fā)后復(fù)如常人。面一目一口三聯(lián)蟲征：面頰隱有白色圓點(diǎn)，鞏膜青斑紫點(diǎn)，口內(nèi)頰黏膜或上腭或見黍粒樣黃白色疹點(diǎn)。嬰幼兒腸道寄生蟲病最為常見。治用健脾一驅(qū)蟲法，交替應(yīng)用，亦可用枳術(shù)湯（丸）加烏梅、川楝根皮治療。

④食滯：產(chǎn)生于飲食不節(jié)、時(shí)飽時(shí)饑和過(guò)量飲食未能消化滯停于胃，久則發(fā)酵出現(xiàn)噯腐吞酸，惡心嘔吐，腹痛腹瀉等癥。治宜消食導(dǎo)滯法，用枳術(shù)丸加黃連、木香、三仙湯治之頗效。

（五）療效觀察

1.用于消食強(qiáng)胃尤其小兒厭食，本方在門診使用最多，其次是疳積、蟲積等病。二次復(fù)診反饋率高，所得信息初步分析，本方90%以上有良效。

2.用于消痞導(dǎo)滯：本方加味，對(duì)于脘腹痞滿，多能消減，對(duì)“胃下垂”88例，服藥觀察。服藥前，心下痞滿午后為甚，不欲晚餐，服本方3~5天，心下比較舒適，不感痞滿，也能進(jìn)晚餐了。少數(shù)療效欠佳。

3.用于滋養(yǎng)胃氣古訓(xùn)：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。不論胃腸病或其他疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，胃氣有極大關(guān)系。筆者應(yīng)用枳術(shù)湯（丸）的體會(huì)：本方滋養(yǎng)胃氣有良好作用。如某些內(nèi)科重癥后，胃氣很差，服用一段本方，胃氣增強(qiáng)，消化旺盛，有利于病愈康復(fù)，這方面的生動(dòng)例子很多（典型病例附后）。

4.用于升清降濁當(dāng)升反降，當(dāng)降反升的例子臨床常見，如胃之濁氣當(dāng)降而反上逆者，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆等癥；脾氣宜升反降如中氣下陷出現(xiàn)：久瀉、脫肛、子宮脫垂、內(nèi)臟下垂等候。枳術(shù)丸久服有意想不到的功效。

我曾據(jù)“脾虛”，畏枳實(shí)破氣力峻，怕犯“虛虛之戒”，故常以枳殼代枳實(shí)。后受實(shí)驗(yàn)報(bào)道啟發(fā)，改用枳實(shí)，才體會(huì)到：枳實(shí)不僅消痞，且升血壓，作用比枳殼為優(yōu)。本方術(shù)倍于枳，補(bǔ)重于消，使枳實(shí)峻性減弱，且荷葉能養(yǎng)胃、和胃，妙在荷葉包飯與白術(shù)協(xié)同，升清降濁作用則更好。

5.調(diào)理“胃腸病”基方——枳術(shù)丸（湯），應(yīng)根據(jù)辨證加減應(yīng)用。以上舉例可窺其梗概，但因病癥不同，固定的一張方不可能針對(duì)所有的胃腸病，故不可膠柱鼓瑟，刻板移用。

（六）方義

白術(shù)：苦，甘溫，入脾胃二經(jīng)，苦溫燥濕，能補(bǔ)脾陽(yáng)。具有健脾燥濕、利尿、止汗、安胎功用。常用于脾胃虛弱、食少脹滿、倦息乏力、泄瀉、水腫、表虛自汗等癥。

荷葉：氣味芳香，能引發(fā)清氣上升，助白術(shù)增進(jìn)食欲和消化功能。

枳實(shí)：甘溫，瀉痞消積，常用于食谷不化、胃腸積滯、脘腹脹滿、腹痛便秘、瀉痢不暢等癥，還可用于痰濕內(nèi)阻、寒凝氣滯以致脘腹痞滿不舒等癥。近年來(lái)，常用于胃擴(kuò)張、胃下垂、子宮脫垂、脫肛、內(nèi)臟下垂、血壓低下休克等癥征。常配焦白術(shù)，健脾消痞。對(duì)于寒凝氣滯而致胃痛、氣塞者，可配以陳皮、生姜，散寒理氣，以除痞滿。

對(duì)于胸痹而見胸脘脹悶者，可配以瓜蔞、薤白、桂枝，以通陽(yáng)宣痹，豁痰下氣。

（七）醫(yī)案舉例

1.小兒納呆（厭食）例

何某，女，6歲，本院干部子女，1994年就診。

患兒納差，食少，消瘦2~3月，就診中醫(yī)。曾經(jīng)各種檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。西醫(yī)給胃蛋白酶合劑、酵母、維生素等西藥，未能改善。

服過(guò)某中醫(yī)開的中藥方，亦無(wú)濟(jì)于事。后請(qǐng)筆者診治，詢問(wèn)病史得知：獨(dú)生女兒，從小嬌養(yǎng)，肥甘美味，追逐喂養(yǎng)，責(zé)令脅迫，致使患兒畏食、厭食、逃避，習(xí)以為常。有時(shí)一頓飯追逐喂食2~3小時(shí)，超常進(jìn)食，食谷不化，脾胃大傷。筆者根據(jù)其畏食、厭食、食少，便溏、消瘦，脈沉無(wú)力，舌淡、胖嫩、齒印、舌苔白微膩等癥，斷為：食滯傷脾，濕困中宮。法當(dāng)消補(bǔ)兼施，予以枳術(shù)湯加味治療。

處方：焦白術(shù)10g，枳實(shí)6g，神曲6g，炒谷麥芽各6g，懷山藥10g，苡仁10g，服藥3貼，食量大增，除1日三餐，中途還要加食零食，這在過(guò)去是少有的。其父母大喜，向我通察，除食欲增加外，大便也成形了。我說(shuō)：食滯去，進(jìn)食增，這是正?，F(xiàn)象，但應(yīng)適當(dāng)限制食量，尤其生冷結(jié)硬、難消化食物，以防再次積滯，癥狀反復(fù)。此后繼服人參健脾丸三盒，胃納一直很好，身體變得豐腴健美。

[按]枳術(shù)丸，白術(shù)量倍于枳實(shí)，補(bǔ)重于消，對(duì)于脾虛食滯，確有良效。筆者在專家門診診治不少3歲左右的“小兒納呆癥”，不論是營(yíng)養(yǎng)過(guò)盛、食滯傷脾引起的畏食癥，或是脾胃虛弱、營(yíng)養(yǎng)吸收不良的厭食癥，抑或飲食不節(jié)、過(guò)饑過(guò)飽引起的吐瀉等惡食癥，以及外感內(nèi)傷，影響腸胃脾胃功能的減食癥，用枳術(shù)丸（湯）消補(bǔ)輕劑，能夠振奮脾胃之陽(yáng)氣，消除因“脾失健運(yùn)”功能紊亂、升降失調(diào)所致的病理產(chǎn)物——痞滿脹悶癥狀，效若桴鼓。調(diào)理脾胃，可否避免胃腸道的多種病癥，是值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

2.心下（胃脘）痞滿例

文某，男，62歲，重慶市機(jī)關(guān)干部，1990年秋季就診。

胃病多年，常心下痞悶，隱痛，食欲不佳，惡心欲吐，大便泄瀉，四肢困倦等癥，胃腸鋇餐示：“胃黏膜脫垂”未見龕影。曾服中西成藥很多，療效不佳。1990年秋延余診治，六脈沉弦，舌淡紅邊齒痕，中部凹陷，舌苔白布微膩，擬診：中氣下陷，濕困中宮。法當(dāng)補(bǔ)中益氣、健脾燥濕法。試投補(bǔ)中益氣湯加味：

處方：黃芪15g，焦白術(shù)10g，陳皮6g，蜜升麻3g，蜜柴胡3g，黨參10g，甘草3g，當(dāng)歸6g，藿香10g、砂仁6g、法夏10g、薏苡仁20g、木通6g，水煎服3貼后，諸癥有減，痞悶獨(dú)增。知其痞滿勿補(bǔ)，當(dāng)先消痞去濕。

二診改用消補(bǔ)輕劑枳術(shù)丸加味：焦白術(shù)100g，枳實(shí)50g，荷葉30g，廣木香50g，丁香30g，檀香30g，陳皮30g，藿香40g，香附50g，炙草20g，砂仁30g，苡仁100g，改作散劑。每次6g，日3次。服3天自覺脘腹痞悶積脹明顯好轉(zhuǎn)，連服一月余，諸癥若失。

[按]患者戎馬生涯，饑餓勞倦不同程度地?fù)p傷了脾胃功能，引起脘腹痞悶、隱痛、四肢疲倦、乏力短氣等癥。胃腸鋇餐檢查，診斷為胃黏膜脫垂，屬中氣下陷，法當(dāng)補(bǔ)中益氣。但用后痞悶反增。二診采用枳術(shù)丸合木香調(diào)氣散，作成散劑，每次6g，1日3次，服用1月余，諸癥消失。如此看來(lái)，因濕盛痞悶不宜補(bǔ)中益氣，改用枳術(shù)丸合木香調(diào)氣散，藥證合拍痞悶消失，更說(shuō)明此種痞悶與“虛痞”不同，其次，胃黏膜脫垂本病不宜過(guò)多攝入煎藥量，也有關(guān)系。

3.心脾兩虛，心下停飲例

張xx，女，36歲，渝市專家門診病例，1990年春就診?；颊咚厝?，近年來(lái)常感胃脘部隱隱作痛，痞滿脹悶，午后為甚。平素表現(xiàn)為食少便溏，不寐多夢(mèng)，健忘，陣陣心悸等癥狀。多次體檢，胃脘部膨隆飽滿，觸有振水音。B超、鋇餐均發(fā)現(xiàn)有胃下垂，胃腸內(nèi)未見器質(zhì)性改變。曾服西藥解痙、制酸等胃藥和中藥補(bǔ)中益氣丸很多，療效欠佳。1990年春延余診治，辨證為“心脾兩虛，心下停飲”。設(shè)想用歸脾枳術(shù)丸加味治之。

處方：焦白術(shù)20g，枳實(shí)15g，荷葉8g，豬茯苓各15g，澤瀉15g。

另包歸脾丸，每次6g，午晚各服1次。半月后，脘腹寬暢，胃納、睡眠改善。間斷服用1月余，自覺脘腹舒適。B超檢查：胃下極在髂嵴上2cm處。雖不知服藥前下垂多少公分，但從自己感覺分析，胃有所上升，胃功能好轉(zhuǎn)。囑若癥狀復(fù)現(xiàn)，原方繼服。兩月后來(lái)復(fù)查，癥狀減輕，身體漸復(fù)。

[按] 此例稟賦較差，后天失養(yǎng)，以致胃氣虛弱，攝納失職，升降失常，胃體下陷，出現(xiàn)脘部痞悶、隱隱作痛，不寐，多夢(mèng)等，血不養(yǎng)心等心脾兩虛癥狀。脾失鍵運(yùn)，心下停飲（濕邪），故采用補(bǔ)益心脾的歸脾丸，合以消痞導(dǎo)滯的枳術(shù)丸和健脾利水的四苓散而奏效。效在重用白術(shù)，助運(yùn)化以制水和枳實(shí)、荷葉升舉的新見，四苓散能健脾消心下之停飲，合起來(lái)仍是補(bǔ)、消兩法兼施的效例。