王清海補心瀉肺溫通并用法治療心衰病的學術(shù)思想研究

王清海，內(nèi)科主任醫(yī)師， 教授， 博士研究生導師。享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，廣東省中醫(yī)心血管病重點?？茖W科帶頭人，廣東省中醫(yī)藥學會心血管病專業(yè)委員會副主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病專業(yè)委員會常務(wù)委員。廣東省中醫(yī)疑難病專業(yè)委員會常委。


     慢性心力衰竭是現(xiàn)代醫(yī)學的病名概念,中醫(yī)古籍中未明確提出心衰之名,但其相關(guān)臨現(xiàn)早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所描述如《靈樞脹論》云“心脹者,煩心短氣,臥不安”,《素問痹論篇》云“脈痹不已,復感于邪內(nèi)舍于心…心痹者,脈不通煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐”。就其論述的表現(xiàn)來看,心脹心痹”與現(xiàn)代醫(yī)學中的心力衰竭極為相似，現(xiàn)代醫(yī)學認為心力衰竭主要是長期心臟負荷過重,心室充盈和射血功能受損,最后導致心室泵血能力下降,器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組心血管綜合征,是心血管疾病緩慢，受限等為主要表現(xiàn)的危重病證2],王清海教授治療心衰病尤其注重心肺同治、溫通并用在臨床上取得了良好的療效,茲對王教授治療心衰病的學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗進行研究,以饗同道。

王清海教授治療心衰病的學術(shù)思想

1。補心瀉肺
    治療心衰病必須注意五臟相關(guān)，尤其應(yīng)注意心肺同治。心肺同居上焦，位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相連，且心主血為君主之官，肺主氣為相輔之官，兩者在生理上相互聯(lián)系，病理上膝蓋影響?！端貑柦?jīng)脈別論篇》曰:”食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于毛皮。毛脈合精,行氣于府,府精神明留于四藏”。說明心肺共同參與水液代謝,尤其在血煦、推動血液在脈管內(nèi)正常運行,“血不利則為水(《金匱要路》),水停上焦,影響及肺肺失宣肅,通調(diào)三焦水道失司致水液輸布失常、不能下輸輸膀胱,反過來加重心臟功能,出現(xiàn)氣喘息上氣甚則不能平臥等癥狀。心衰病的病機是心氣先虛,肺水再郁，故治療單從心來論治往往收效不佳,必須補心、瀉肺，心肺同治,方能收功,臨床上常用參芪補心，葶藶子瀉肺心肺同治。

    《醫(yī)學衷中參西錄》中記載黃芘能補氣兼能升氣善治胸中大氣(即宗氣)下陷,宗氣是由水谷之氣與自然界清氣相結(jié)合聚于胸中的氣,關(guān)系到一身之氣的盛衰與肺牌兩臟關(guān)系密切，黃芪歸肺、脾兩經(jīng)通過補益脾肺之氣使宗氣充盛而宗氣的盛衰與心主血脈、肺主氣司呼吸的功能密切相關(guān)《靈樞邪客》日宗氣積于胸中出于喉啦以貫心脈而行呼吸焉,故重用黃芪不僅能健牌補肺益氣以助呼吸還能使宗氣充盛,補益心氣而行氣血,且現(xiàn)代藥理學研究,黃芪還有增強心收縮力、擴張冠狀動脈及周圍血管、保護心血管系統(tǒng)的功能4黨參歸肺、脾兩經(jīng),與黃芪相須為用,通過對宗氣生成的協(xié)同作用加強補益心氣而行氣血之功。葶藶子味辛寒{辛散苦降,雖為攻利峻品,但與大量溫補之品配伍,去性存用,旨在使藥力直達病所,專瀉肺中水飲而平喘,如《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載葶藶子“主飲食寒熱破堅逐邪通利水道”,肺水除則肺之宣肅功能得以恢復肺主通調(diào)水道、朝百脈助心行血的功能才得以正常發(fā)揮。

2.溫通并用

     心主血脈,血脈之運行全賴心臟陽氣的推動。心脈以通為用而通的前提在于“溫,《素問調(diào)經(jīng)論然”血氣者喜溫而惡寒寒則泣不能流溫則消而去之”《素問.舉痛論篇》曰：“脈流行不止,環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稻留,泣而不行”,說明寒邪可致血脈失暢,溫能使血液左”一壞流不休,達到通的目的,所以,王教授提出治療心系疾病咔非溫不通,臨床上治療心衰病時常用大量的桂枝和附子，旨在大補心陽，溫通心脈。附子為大辛大熱之品，能上助心陽以復脈，大補心陽?！侗静菡x》記載：“附子,本是辛溫大熱,其性善走,故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！惫鹬π粮?，氣溫，入心經(jīng)，具純陽之性能補助心用,溫通心脈，為溫通心陽，疏通經(jīng)脈之要藥，治療心衰病時桂枝用量宜大,通常以20-30g為宜。大量性枝與附子配伍,使心陽得充、心脈得通,能激發(fā)心臟功能的正常運行。且王教授在治療心系疾病時常黃芪、桂技配伍用之以增強溫陽益氣之功,《本草綱目》記載：“黃芪既補三焦，實衛(wèi)氣，與桂同功，比桂甘平,不辛熱為異耳,但桂則通血脈，能破血而實衛(wèi)氣則氣也?！?br>
在患者已經(jīng)出現(xiàn)血脈不通的情況下,應(yīng)標本兼治,不僅要通過溫陽益氣以復脈之本加用活血化瘀之品也至關(guān)”三七、丹參能活血行血以通脈且可破血分瘀滯使諸藥直達血脈，加強補益溫化之能,正如《本草正義》謂丹參“功在于活血行血,內(nèi)之達臟腑而化瘀滯”。且丹參歸心’,有安神補心之效,三七與人參同科,雖為化瘀血佳品,也有益氣強心的作用,二者性平和,活血而不傷正氣,適合心本氣虛的患者。

3.顧護明液

臨床上心衰病以氣虛、陽虛多見，結(jié)合四診,辨證準確后在發(fā)病之初可采用大劑量益氣溫陽通脈之品,其喘息、氣促、夜間不能平臥等癥狀往往迅速緩解,能較快減輕患者痛苦。但長期應(yīng)用益氣溫陽之品難免會有傷陰之弊,且處方中利尿之品，同樣存在傷陰的問題?！端貑? 生氣通天論篇》載：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化“,說明陰陽之間存在著互根互用的關(guān)系，在補陽的同時一定顧護陰液。王教授在心衰病后期治療中常減桂枝、附子的用量，加太子參、麥冬、五味子等益氣養(yǎng)陰生津之品顧護陰液，復脈寧心安神。張景岳在《景岳全書》中記載：“善補陽者,必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補陰者,必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。治療時加強滋養(yǎng)陰液在提高心衰病患者長期的生活質(zhì)量和生存率中有著不可忽視的作用。

補心瀉肺經(jīng)驗方
王清海教授在上述學術(shù)思想的指導下自擬補心瀉肺經(jīng)驗方心衰方,方藥組成主要為黃芪30g,黨參20g,桂枝20g,附子20g,葶藶子20g，三七10g,丹參20g,炙甘草10g等。方中以黃芪、黨參補益心氣,加強心臟陽氣的推動力,用為君藥;葶藶子瀉肺行水,疏泄三焦水道,以開水之上源,用為臣藥桂枝附子溫通陽氣,三七、丹參活血行水,加強補心瀉肺之功用為佐藥炙甘草調(diào)和諸藥,用為使藥。諸藥合用,共奏補心瀉肺、溫陽通脈之功。臨床應(yīng)用,效果極佳。

典型案例：
患者某女,76歲,2017年月15日初診。主訴喘促反復發(fā)作1年余,加重1周?；颊呒韧谛牟〔∈?年余,1年前即出現(xiàn)活動后氣促,休息可自行緩解,曾經(jīng)附近醫(yī)院治療,具體不詳,效果不佳。近1周諸癥加重,就診時癥見:氣促,輕微活動即加重,夜間睡眠不能平臥,甚至呈端坐呼吸,無明顯咳嗽咳痰,晨起時眼瞼浮腫,心慌,心悸動。查體雙下肢輕度浮腫。舌黯,有瘀點,舌底脈絡(luò)迂曲苔薄白脈沉細,尺部脈弱,主要須助檢查心電圖C元心率141次m,快速型心房影動異常O波0V1、V2),心缺征,心臟彩超左心增大右房增大主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全(中重度)估測肺動脈高壓(保度)。左心室收縮功能(F24%,心腔及大血管主動脈部30mn升主動脈3m，左心房：50mm,室間隔：11mm,左心室(收縮末):46mm,左心室(舒張末)52mm,右心房65mmx44mm。西醫(yī)診斷慢性心力衰竭心功能級。中醫(yī)診斷心意病辨證為:陽氣虧虛,血瘀水停型。治則補心瀉肺,溫陽通脈。
方藥黃芪30g,黨參20g,桂技20g,附子20g,葶藶子20g,三10g,丹參20g,車前草20g,炙甘草10g.3劑,每日1劑,水煎,分早晚2次溫服。另用地高辛片025mg,膚噻米片20mg,螺內(nèi)酯片20mg,每天1次;囑其清淡飲食,保持心情舒暢。

二診(2017年1月19日):活動后氣促、喘息減輕夜間不能平臥較前好轉(zhuǎn),下肢浮腫程度減輕,舌淡黯,苔薄白,雙手脈沉細。上方加黃芪至60g,加炙麻黃6g。14劑,煎服同前。

三診(2017年2月5日):氣促、喘息明顯減輕,可緩慢上23樓,久行后仍有氣促、乏力,下肢浮腫消失,大便偏爛每日2~3次，舌質(zhì)暗紅,有瘀點,少苔,脈沉細。方藥，黃芪60g,太子參20g，桂枝10g,葶藶子10g,三七10g,丹參209,炙甘篁10g,炙麻黃3g,麥冬30g,五昧子109。7劑,煎服同前。停用地高辛、呋噻米、螺內(nèi)酯。

四診(2017年2月12日):氣促、喘息基本消失,可上3樓,乏力減輕雙無浮腫,二便可,口干。舌質(zhì)暗紅有瘀點,苔薄白,脈細。ECG示心率81次mn,心房動,心肌缺血征。心臟彩超：左房、右房增大主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關(guān)不仝(為輕度)。EF:3%。心腔及大血管:主動脈根部27mm,升主動脈32mm,左心房:39mm,室間隔Ωmm左心室(縮末39mm,左心室(舒張末)49mm，右心房5Mmmm。處方黃芪60g,太子參20g,桂枝15g,葶藶子10g,三七10g,丹參20g,炙麻黃3g,麥冬30g，五味子10g,紅花6g,炙甘草10g,14劑,用法同前。

五診(2017年2月26日)患者久行后氣稍促,口干明顯,但不欲飲,舌頭澀澀感,夜眠較差,眠中易醒,納可,二便調(diào)。舌質(zhì)偏紅,苔薄白少津,脈沉細。上方去桂枝、紅花加生地黃20g酸棗仁30g,14劑后患者諸癥基本消失。隨訪1年未復發(fā)。

按：該案例是王清海教授運用補心瀉肺法治療心衰病的典型案例?；颊吣杲搜?臟腑功能衰退,其心衰病發(fā)生的根本原因是心陽不足,故王教授在治療中始終注意顧護正氣加強補心溫陽的治療。另方中使用大劑量葶藶子以瀉肺,丹參、三七以活血,補瀉并用,溫通并施,在眾多補氣溫陽藥的基礎(chǔ)上發(fā)揮其祛邪作用,使邪有出路正氣得復。后期加用太子參、麥冬、生地黃等顧護陰液，使陽氣生成有源，治療過程中患者氣促、喘息、端坐呼吸困難等癥狀消失，效果顯著。

小結(jié)
心衰病的中醫(yī)藥治療,目前大家比較一致的認識是溫陽益氣,活血利水法。王清海教授倡導的補心瀉肺、溫通并用法可謂獨具匠心,抓住了心衰病的病機關(guān)鍵,真正達到了扶正祛邪、標本兼治、治病求本的目的,值得臨床推廣應(yīng)用。